Como me sucedió con la anterior entrada, esta también la quería poner antes, pero uno por exceso de lio en la consulta, ¡bendita excusa!, y otro por cabezonería mía, no la he colgado antes, y digo cabezonería mía, ya que tenía otras entradas terminadas para colgar, pero con el pretexto de la visita de Kevin Kirby a España me he empeñado en que sea esta…La Teoría del eje rotacional de la articulación subastragalina ideada por el podiatra americano Kevin Kirby sobre los años 90, ha sido una de las que más ha cambiado e influido sobre los conceptos de biomecánica de exploración y tratamiento del miembro inferior existentes en la actualidad. (Kirby KA. Rotational equilibrium across the subtalar joint axis. J Am Podiatr Med Assoc 1989 79: 1-14.)
Por eso en esta y en las siguientes entradas, intentare de la forma más sencilla posible, daros a conocer, este modelo biomecánico, el cual al principio cuesta un poco hacerse con él, por lo menos eso fue lo que me paso a mí, pero luego una vez comprendido es muy fácil y sobre todo útil para dar respuestas a muchas dudas y lagunas que existían en la biomecánica.
Este modelo biomecánico se basa en que la función adecuada de la articulación subastragalina (ASA), es muy importante para la función normal del pie y esta no puede darse de forma correcta si existen fuerzas patológicas que actúan sobre dicha articulación durante la marcha.
Las fuerzas que actúan sobre la articulación subastragalina, las cuales producen un movimiento en dirección rotacional sobre su eje, pueden ser generadas externamente mediante las fuerzas reactivas del suelo sobre el talón o internamente, mediante la contracción muscular (ej.: tibial posterior).
Desviación del eje del ASA
Las desviaciones posicionales del eje de la articulación subastragalina se han agrupado en dos deformidades básicas: desviación medial o lateral del eje del ASA. Estas desviaciones tienen un efecto profundo y muy importante en la función del pie y que estas alteran directamente el momento de fuerza, ya sean las fuerzas reactivas del suelo (FRS) o las fuerzas de contracción muscular, que actúan llevando a cabo los momentos pronadores o supinadores sobre el eje del ASA.
La posición normal del eje a través del eje transverso (STJA) pasa sobre el primer metatarsiano. Entonces, en un pie con en eje del ASA medialmente desviado, el eje se encuentra en una posición más medial y en un pie con el eje lateralmente desviado, el eje se encuentra más lateral. [IMAGEN INFERIOR]
Cuando el eje del ASA esta desviado tanto medial como lateralmente en relación a las estructuras de apoyo del pie, las relaciones normales de las inserciones musculares extrínsecas del eje del ASA se ven alteradas, ya que, las fuerzas internas generadas por la contracción muscular producen momentos de fuerza sobre el eje.
Por ejemplo, el tibial posterior, el flexor largo del hallux, el flexor corto de los dedos, el tríceps sural y el tibial anterior ejercen momentos de supinación a través del eje del ASA cuando se contraen, ya que tanto sus inserciones como sus “poleas” oseas yacen en una posición medial al eje del ASA. En cambio, los peroneos y el extensor largo de los dedos ejercen momentos de pronación sobre el ASA ya que todos se insertan en una posición lateral al eje. [IMAGEN INFERIOR]
Espero que este entrada os haga reflexionar y que os cree más dudas de las que tenias sobre la biomecánica, ya que eso hace pensar y comprender mejor las cosas……nos vemos con mas cosas sobre esta teoría en próximas entradas.
Pd: Por cierto, para que no os aburráis y por si queréis completar lo que he comentado os dejo bibliografia sobre el tema!
Muy útil este repasito, muchas gracias por refrescarme la memoria.
ResponderEliminarGracias y de nada, esa era la intención. Darlo a conocer par el que no lo sepa y que sirva de repaso para el que ya lo conocia
ResponderEliminarSaludos desde OSaka:
ResponderEliminarAgradecería ayuda a este dilema biomecánico existencial.
Mujer, 65 años, pendiente de hacer exploración. Acude a consulta por dolor lumbar, que bascula en periodos alternos, es decir a veces duele más un lado, a veces el otro.
Visión posterior, talones alineados respecto a tibia, toe many toes, en podoscopio huella con apenas apoyo sobre 1 amtf bilat y patron de hiperq en 2, 3 y 4, así como rolling stone off mas que generoso en ambos hallux
utiliza calzado comodo de sra con cuña. Dicho tacón presenta desgaste excesivo en zona postero externa y posterior. Algo exagerado.
A falta de exploracion sospecho de :
Pie plano por mpe con dominancia plano transv que hace que entre en gran supinacion y ello provoca esa gran desgaste.
A la mujer lo que le Preocupa es ese desgaste excesivo y el dolor lumbar (leve a mi juicio pues es un poco aprensiva)
MI plan ortesico a falta de exploracion mas exhaustiva que pueda cambiarlo consiste en:
ortesis termoconformada en resina con ali del paciente
ext Morton
Leve almendra retrocap en 2,3,4 eva med dens
Eba baja densid subcap 2,3,4
Talonera estabilizadora 0.5 neutra
MI gran duda.....con esa dom planar como freno ese desgaste bestial en postero ext y posterio del talon???
Gracias por anticipado.
Sam Sung (de los Sung de toda la vida)
Hola Sam:
ResponderEliminarEn primer lugar agradecerte que leas el blog y que me presentes este caso tan interesante para que te de mi opinión.
A falta de una expleroración como comentas, en principio el tratamiento me parece el correcto, pero con algunas puntualizaciones, si me lo permites.
En primer lugar, ¿porque piensas colocar una Extensión de Morton?, es para que el primer metatarsinao contacte con el suelo?. Yo pienso desde mi humilde opinión que el Metatarsus Primus elevatus, no es causa de pie plano, sino consecuencia por esa pronación excesiva que ocasiona que el primer radio se vuelva más inestable e hipermovil y causa que este se quede en una posición mas dorsiflexionada, causándose entonces el Metatarsus Primus elevatus. Por eso si la posición el flexión dorsal no es muy exagerada o presentar un Hallux Rigidus, no veo necesario colocar una Extensión de Morton y ferulizar la articulación metatarsofalángica limitando el Mecanismo de Windlass.
Referente al tratamiento para la metatarsalgia me parece correcto, es estabilizador de retropié también y la resina al ser una persona de 65 años ok, lo único es que intenta darle mas corrección y no dejarlo solo con su ALI, porque tratando el exceso de pronación tratas la etiología de todos los problemas que ella tiene, pero sin pasaste por lo que hemos comentado antes.
Y ya por ultimo…vaya rollo te estoy soltando…. Sobre como con esa dom planar como frenar ese desgaste bestial en postero ext y posterior del talón???, ahí está algo más difícil la cosa, pero pienso que al estabilizar la ortesis y realizando ella una marcha más estable y “normal”, por el uso de la misma, ya no necesitara realizar un exceso de supinación en la fase de apoyo de talón, ya que el pie al estar menos pronado no necesitara esa supinación “extra” para prepararse para el apoyo medio.
Espero que lo que te he contado te ayude en tu caso clínico y que haga pensar más, ya que esa la base para el aprendizaje. También deseo que nos mantengas informados en el blog con tu tratamiento definitivo cuando explores a tu paciente y con la evolución del mismo. Del mismo modo animo a los lectores del blog a que den su opion sobre el tema y sus opciones de tratamiento.
Saludos.
A mi parecer, la marcha de esta señora es apropulsiva, por eso la utilización de radios externos y la sobrecarga en los mismos, produciendo así esas hiperqueratosis, a su vez el desgaste del zapato viene dado por un contacto de talón muy acentuado en inversión produciendo así un mayor desgaste en dicha zona.
ResponderEliminarel tratamiento que propongo seria:
- Cut -out del primera radio.
- colocar un elemento de amortiguación de células abiertas, tal como el porón para amortiguar ese contacto de talón.
- Descarga con células cerradas de radios afectados por las hiperqueratosis.
a su vez seguramente otro tipo de tratamiento sería, colocar un elemento de mayor densidad en la zona de 2, 3, 4 meta y de menor densidad en la zona de primer meta (opcional).
a la hora de realizar descargas utilizaríamos materiales de células cerradas ya que así conseguimos que la zona de mayor presión se hunda manteniendo la consistencia del resto de superficie del material, ya que si utilizamos para esa zona el porón lo que conseguiremos es que la misma fuerza que nosotros aplicamos hacia el suelo se aplica sobre la zona de hiperpresión (kevin kirby), con lo cual no es buena idea utilizarlo en esa zona.
Definitivamente me quedaría con el primer tratamiento que he comentado, pero al existir ambos posibles lo quería comentar.
Espero que te sirva de ayuda