METARTARSUS PRIMUS ELEVATUS

Bueno, ya se nos ha echado el verano encima y ya estamos todos pensando, o por lo menos yo, en el ansiado descanso. Por eso, esta va a ser una de las últimas entradas que cuelgue antes de irme de vacaciones.


El tema de hoy, es sobre el Metatarsus Primus Elevatus, o primer metatarsiano dorsiflexionado. ¿Pero es deformidad es causa o consecuencia de pie plano?, ¿qué opinais vosotros?.

Desde mi humilde opinión, pienso que es una consecuencia de un exceso de pronación del ASA, ya que, por este motivo se aumentan las fuerzas reactivas del suelo sobre la cabeza del primer metatarsiano, creándose un momento dorsiflexor del primer radio, provocando de esta manera progresivamente un Metatarsus Primus Elevatus.

Cuando se produce un exceso de pronación del ASA, los elementos estabilizadores del primer radio como la fascia plantar, el peroneo lateral largo y el ligamento metatarsocuneano plantar, fallan y no son capaces de mantener el primer radio en el suelo, creando una inestabilidad o hipermovilidad del mismo.

De los tres elementos estabilizadores del primer radio comentados antes, pienso que uno de los más importantes, el primero que se daña y el que causa por su distensión mayor inestabilidad del primer radio, es el ligamento metatarsocuneano plantar. Al producirse un aumento de las fuerzas reactivas del suelo y dorsiflexionar el primer radio por el exceso de pronación, este ligamento poco a poco va elongandose, y cuando llega a un estado de deformidad plástica o de ruptura, es incapaz de mantener estable el primer radio causando una gran inestabilidad en este.

Mirar como se ve la distension o separacion de la articulacion
metatarsocuneana (señalado con un circulo rojo)

La forma para valorar la movilidad del primer radio es mediante la maniobra de Root, bien conocida por todos, la cual pongo como se realiza en este video.

Como resultado da, que si el primer metatarsiano al movilizarlo no llega al plano del resto de los metatarsianos es de carácter rígido, si solo llega al plano de los metatarsianos es de carácter semiflexible y si sobrepasa al resto de los metatarsianos es flexible. Pero si tiene más de 10mm de flexión dorsal sobre el plano del resto de los metatarsianos es compatible con un Metatarsus Primus Elevatus.


Pero, ¿es fiable esta prueba al 100%?, ¿hay alguna forma de medición más exacta?, en principio y de momento creo que no, cierto que es una prueba que varía mucho de quien la realice, pero como casi todas las pruebas o test en biomecánica….

Ahh!, se me olvidaba, os adjunto dos artículos que hablan sobre el Metatarsus Primus Elevatus y (Roukis TS, Metatarsus primus elevatus in hallux rigidus. J Am Podiatr Med Assoc 200, 95(3): 221-228)  Abastract, para quien este interesado y el programa científico del I Encuentro Internacional de Podología Clínica organizado por el Colegio de Podologos de Andalucía.

DE LOS ERRORES TAMBIEN SE APRENDE

Una cosa sí que tengo clara no, clarísima, y es que de los errores se aprende mucho. A veces hablando con compañeros sobre las plantillas y mas sobre un tratamiento en concreto, algunos me comentan que ponen tal cosa para tal patología, y cuando les pregunto que como les funciona me dicen que no lo saben, porque no hacen revisiones de sus tratamientos, o que si las hacen citan a los pacientes al mes y si no vienen es porque les irá bien….o porque les va mal, eso nunca se sabe.


Esto desde mi punto de vista me parece un gran error ya que realizando revisiones puedes saber las cosas que van bien y también las que no funcionan, por eso nosotros al mes llamamos a nuestros pacientes por teléfono para la revisión. Si va bien perfecto!, sino, a consulta a ver qué pasa. Esto en mi opinión, tiene dos ventajas, una es que ves como funcionan los tratamientos que has puesto, y dos que el paciente ve que te preocupas por él. Como parte mala, que los tienes que llamar…..

Por eso, esta entrada va dedicada a los últimos errores que hemos cometido, o tratamientos que no han ido bien y la forma en la cual los hemos solventado.

El primer caso que voy a comentar, es el de un paciente de mediana edad que presenta dolor a nivel de la inserción de fascia plantar y del Tendón de Aquiles por pie plano, con 8 años de evolución, y para más inri, le realizaron hace dos años fasciotomia plantar y le quitaron el espolón del pie derecho. Después de la operación y varios pares de plantillas de EVA de dureza media ha notado bastante mejoría y viene a consulta a ver si la mejoría puede ser casi completa.


Por eso, le realice unas plantillas más agresivas de las que tenia, con una inversión a 5º + Medial Heel Skive de 6mm y poron en el talón…y me pase, le molesta el polipropileno, pienso que por la fasciotomia, y nota que se le va el pie en inversión y tiene molestias en la parte lateral del talón, por eso le vamos a realizar unas plantillas de EVA iguales a las que tenia, ya que pensamos que el polipropileno no lo resistirá y también por petición expresa suya.

Plantillas antiguas de EVA dureza media

El siguiente paciente es un chaval de 20 años que viene a consulta por dolor en la fascia plantar y con síndrome de stress tibial, también llamado Shin Splint, de 1 año de evolución remitido por su fisioterapeuta.


En este caso el error ha sido de adaptación de la ortesis plantar, ya que le realizamos una ortesis de polipropileno 3mm con Medial Heel Skive de 6mm, y el paciente refiere que le molesta en la zona plantar. El molde lo tomamos en corrección y no vimos conveniente realizarle un recrecido del ALI, pero refiere molestias, por eso le vamos a tomar un nuevo molde y le realizaremos unas ortesis de resina de dos capas de 1.9mm con cuña supinadora de retropié de 6mm, para evitar que le vuelva a molestar.

Vision lateral molde positivo

Y como último caso, también un chico de 21 años con dolor en fascia plantar y síndrome de stress tibial con 1 año de evolución. Para este paciente decidimos realizarle una ortesis de resina de 2 capas de 1.9mm y molde toma en corrección, ya que juega al futbol y practica mucho deporte.


Las molestias empieza a notarlas a los 20 minutos de realizar la práctica deportiva y al llevar unos 15 días las plantillas, refiere que no nota mejoría alguna. Por lo tanto decidimos colocarle una cuña supinadora de 3mm tanto de antepié como retropié para aumentar los momentos supinadores, y también nos pasamos….. notando el paciente inestabilidad en inversión y molestias en peroneos, pero eso sí, sin molestias en la tibia. Por eso le retiramos la cuña supinadora de antepié y estamos esperando a la revisión a ver qué tal va, aunque pensamos que bien.



Pero bueno, todo no van a ser malas noticias, ya que el paciente que le realizamos en Gaitl Plate + talonera de 5mm por la dismetría, y comente su caso en esa entrada, ya no le molesta la rodilla cuando realiza deporte.

Como veis, las plantillas en bastantes ocasiones dan muchos quebraderos de cabeza, modificaciones, rectificaciones e incluso realizar unas plantillas nuevas. Pero esto son gajes del oficio y cuando más experiencia y conocimientos se van teniendo menos casos de estos como los que he puesto van pasando.

De esta forma, espero que los errores que he cometido os sirvan para aprender a evitarlos, y si pasan a rectificarlos como me ha sucedido de esta manera a mí.

TOMA DE MOLDES Y UN POCO DE INFORMACION VARIADA

Hola de nuevo, hoy os voy a comentar, de forma somera un poco sobre toma de moldes. En lo poco que llevo de blog, todavía no había hablado nada referente a este tema y ya le tocaba.


Ahora, con las nuevas tecnologías, se está empezando a discutir, si realmente es importante o no tomar un molde del pie para la realización de una plantilla y la forma de tomarlo. Muchos discrepan que para que dar tanta importancia a la toma del molde si luego se puede cambiar su morfología y angulación, por ejemplo para la realización de una ortesis inverida, dejando de parecerse al molde original tomado a nuestro paciente.

Pienso que si es muy importante la toma de molde, primero para la adaptación y comodidad de la plantilla (muy a tener en cuenta) y segundo por las correcciones que se pueden realizar al tomar el molde, y si es cierto que en determinadas ocasiones, como la comentada antes, después de las modificaciones en el molde positvo este, se parece bien poco al pie del paciente, pero también necesitamos una base para trabajar.

¿Pero cuál es la mejor forma para tomar un molde del pie?...pues depende de para qué y qué tipo de ortesis se vaya a realizar. Yo los moldes los tomo con espuma fenolica en bipedestación. Si con la ortesis no se pretende contralar momentos pronadores, tomo el molde en bipedestación pidiendo al paciente que pise en la espuma con la pierna recta y con rodilla totalmente extendida y el tobillo a 90º.
Si en cambio, con la ortesis se pretende controlar momentos pronadores tomo el molde en corrección con Windlass y rotación externa tibial. En el caso de niños si veo que no van a colaborar a la hora de tomar el molde en espuma fenolica, opto por venda de escayola tipo mocasín en descarga intentando que el pie este lo mas “neutro” posible y con flexión dorsal de todos los dedos aumentado así el arco. Ya sobre el tema de toma de molde con scaner y otros dispositivos informáticos no estoy puesto al día y no puedo dar mi opinión.

Visión de un pie con eje del ASA medializado y exceso de pronación

Molde tomado en corrección, observar como ahora el
eje del ASA esta mas neutro y no tan medializado

Bueno, cambiando un poco de tema, os vuelvo a recordar que si sois expertos o domináis alguna rama referente a la ortopodología o la biomecáncia podológica y os gustaría compartir vuestros conocimientos con los demás mediante este blog, podéis mandar un correo a ortopodologiaybiomecanica@gmail.com, por si alguien está interesado, adjunto las bases para publicar en el blog.
Ya está el programa definitivo del Congreso Nacional de Podología que se celebra este año en Valencia, con la participación también de Podiatras americanos y australianos como conferenciantes. 
 
Y para concluir, como dato curioso, os adjunto un artículo que ha salido en la revista Don Balón, donde habla de la podóloga del podolóloga F.C. Barcelona y su celebración del Champion League en Wembley. Pienso que este tipo de noticias son buenas para la el colectivo podológico ya que se nos da más a conocer, y sobre todo en el ámbito del deporte, en el cual cada vez estamos más presentes, aunque creo que todavía nos falta un poquito más.  


Saludos.

¿COMO y PORQUE FUNCIONAN LAS PLANTILLAS?

Este es un tema interesante a tratar del cual se ha escrito y se ha investigado mucho y todo lo que queda. Pero también es un tema que tiene bastante controversia, no porque se dude si funcionan o no las plantillas, ya que nuestra experiencia clínica nos responde a esta pregunta, sino ¿el cómo funcionan y él porque?

Sobre estos mismos interrogantes hablo en una conferencia del Seminario Internacional del Pie celebrado en Zaragoza, el podiatra Kevin Kirby, explicando de forma muy interesante y citando muchos estudios los efectos que producen las plantillas en los pies y en la extremidad inferior. Aquí os pongo de forma resumida y esquemática los puntos más importantes de los que hablo acerca de las funciones de las ortesis plantares:

- Ayudan en más de un 70% a reducir los síntomas, y en el corredor entre un 50-90%.

- Tienen una importante función a nivel psicológico, y ayudan en el aspecto mental, sobre todo si la ortesis está bien ajustada y el paciente la siente cómoda.

- Las ortesis reducen el ángulo y la velocidad de eversión del retropié.

- Disminuyen la rotación externa tibial y también la rotación y abducción de la rodilla y del tobillo.

- Reducen el pico de impacto de carga vertical y cambian los ángulos articulares de la rodilla, incluso hasta el 100% en corredores.

- Reducen dolor y presiones.
- Disminuyen el índice de lesiones, siendo esto demostrado en estudios prospectivos de larga duración.

- Restringen el stress de los tejidos lesionados y previenen menos lesiones o recaídas.

Resumiendo, las ortesis alteran la localización, magnitud y fuerzas reactivas del suelo que actúan sobre el pie y alteran las cargas tanto internas como externas que afectan a los tejidos. Cambian la cinética y cinemática del pie y sus articulaciones.

Sobre este tema, todavía queda mucho por estudiar e investigar, ya que muchos de las conclusiones son un poco confusas y algunos de los estudios un poco flojo metodológicamente hablando sobre todo por el tipo de ortesis que utilizan para los estudios.

Os pongo la referencia de un artículo que se pregunta lo mismo que nosotros en esta entrada: (Landorf KB, Keenan AM. Efficacy of foot orthoses. What does the literature tell us? J Am Podiatr Med Assoc 2000 90: 149-158.)
Y el enlace del capítulo del libro Cuadernos de Podología: Manual de Ortopodología. Barcelona: Ediciones Especializadas Europeas; 2009. El cual habla sobre Efecto de las ortesis funcionales sobre la posición frontal en estática de calcáneo y tibia.
 

Y si estáis interesados en saber más cosas sobre el funcionamiento de las plantillas os pongo el enlace del post del Foro Podiatry-Arena donde hablan más sobre el tema ¿Porque funcionan las plantillas?.

Un saludo