MATERIALES: Pinceladas y breve explicación

A veces, cuando me pongo a charlas con compañeros sobre la podología, muchos en algunas ocasiones me dicen: “Yo para tratar los papilomas utilizo solo esto, y es lo mejor”, “yo solo utilizo plantillas de polipropileno” ó “yo solo utilizo plantillas de resina”, etc, etc…


Digo todo esto, porque soy de los que pienso que en las ciencias de la salud, y en la podología no iba a ser menos, no se puede descartar ningún tratamiento categóricamente y no debe uno cerrarse vías de tratamiento así porque si. También es cierto que todo no se puede saber, pero pienso que cada paciente necesita unos determinados materiales para la confección de su plantilla y otros pacientes otros materiales, no quitando de esa forma que uno tenga predilección o sepa trabajar un material mejor que otro, no sé si me entendéis.

Todo esto rollo que os he contado viene a cuento, ya que intentare mostrar algunos de los materiales más utilizados, o que yo mas uso en el taller para realizar las ortesis. Por eso, esta nueva entrada, me gustaría dedicársela, si se me permite, a los futuros y jóvenes podólogos, que os queda poco para acabar la carrera o la terminasteis recientemente.

En el mercado existen infinidad de materiales distintos y las casas comerciales no paran de sacar productos nuevos al mercado, y a veces, para el que acaba de empezar en este mundo, se ve un poco desbordado con tantos materiales. Por eso intentare de la forma más amena posible, hacer un breve repaso y una síntesis de los materiales básicos, desde mi punto de vista, que debemos de tener en un taller para realizar unas plantillas.

Ya de paso, animaros a realizar vuestras aportaciones y comentarios sobre los materiales que utilizáis o si veis que me he dejado alguno importante sin comentar, y así fomentar la participación en el blog. Por eso, aprovechando el tema de esta entrada, he puesto una pequeña encuesta sobre los materiales que mas utilizáis a la hora de realizar o prescribir vuestras plantillas.

Donde existe más variedad a la hora de elegir materiales, es en el tema del forro, ya que existen en el mundo del EVA mil y una características, grosores, colores, durezas, etc, en el cual daría para realizar bastantes entradas referente al EVA. En mi caso, yo me suelo decantar, para el forro superior de EVA de 2 ó de 3 mm de grosor y de 25º Shore A de dureza y de 2 mm y 35º Shore para cuando coloco forro inferior a nivel de antepié. [IMAGEN SUPERIOR]


Además para el forro, también recomiendo y utilizo el Plastazote de 3 mm para los pacientes diabéticos, ya que es un material hipoalergenico y algún material especifico para la hiperhidrosis, en mi caso utilizo uno que contiene carbono, va muy bien para el sudor pero tiene como inconveniente que a veces coge un poco de olor.[IMAGEN INFERIOR]

El resto de EVA que suelo utilizar es para piezas, estabilizadores, cuñas, etc. En esto me decanto por utilizar EVA de 4 y de 6 mm de grosor (ya lo pulo depende lo que necesite) de 60º Shore A para: estabilizadores, cuñas y posteos, y de 35º Shore A de 5 mm para descargas en “U” fenestradas en metatarsalgias.


Y también, el Poron de 3 mm como material de amortiguación y de absorción de impactos. Para esta función existen otros tipos de materiales “de nueva generación”, PTT o el EVA de 25º Shore de 3-4 mm, pero me decanto por el Poron que me resulta más completo desde mi puto de vista. [IMAGEN INFERIOR]

Como veis, he realizado una pequeña síntesis, ya que mi idea, es compartir el concepto que tengo de que con pocos materiales si son los adecuados, se pueden realizar unas buenas plantillas. Esta es solo mi humilde opinión y mi punto de vista, comentando esto porque conozco compañeros que tienes 7 tipos de forros distintos, EVA de mil densidades y grosores, etc. Con esto quiero decir a los que acabáis de empezar, que desde mi punto de vista estos son los materiales básicos y poco a poco dependiendo de vuestras necesidades y preferencias ir aumentando vuestra variedad de los mismos en el taller.


En posteriores entradas os comentare los materiales utilizados para la carcasa o estructura de la plantilla, como son el Polipropileno, Resinas, EVA, etc. Pero eso lo dejaremos para más adelante, ¿si os parece bien?.

Para concluir, me gustaría pediros disculpas, ya que me he dado cuenta que los documentos que os he adjuntado en entradas anteriores no se pueden descargar. Por eso, hasta que encuentre una solución al problema, no colgare nada mas en este formato y agradecería a los lectores del blog que si veis más errores de este o de otro tipo en el blog, me aviséis mediante un comentario.

Ciao.

MEDIAL Y LATERAL HEEL SKIVE

Dibujo 1

En las entradas anteriores, hemos estado hablando de la Teoría del eje rotacional del ASA y de la palpación y localización de dicho eje. Por eso, y para concluir con este tema de gustaría hablaros de la fabricación e indicaciones del Medial y Lateral Heel Skive.

El Medial y Lateral Heel Skive, fue ideado por el podiatra Kevin Kirby a raíz o como variante de la Ortesis Invertida de Blake y sobre todo como medida de tratamiento ortopodológico derivado de su teoría del eje rotacional. (Kirby KA. The medial heel skive technique. Improving pronation control in foot orthoses. J Am Podiatr Med Assoc 1992 82: 177-188)

Este tratamiento, no son más que unas cuñas intrínsecas en el retropié. Esto quiere decir que el Medial Heel Skive es un limado interno en el retropié del molde de escayola y el Lateral Heel Skive en el externo, simplificando la explicación de esta forma. La variante más importante es que las cuñas al ser intrínsecas son más funcionales que las extrínsecas, ya que el momento de fuerzas reactivas del suelo que actúan son mayores, siendo su función más efectiva.

MEDIAL HEEL SKIVE

Se realiza de la siguiente manera:

1. Imagen de los moldes

2. Marcar el tercio medial del calcáneo. Se divide la parte plantar del calcáneo en tres y marcas el tercio medial (como si fuera una cuña supinadora de retropié)

3. Marcar los milímetros que quieres que tenga el Medial, por tanto al ser una cuña intrínseca, lo que tienes que quitar. En el caso de la imagen son 6 mm. Yo clavo la punta del cuchillo 6 mm y limo hasta que desaparece la marca.

4. Se angula la lima a 15º y se lima como he comentando antes. En el dibujo 1 de arriba del todo, aparece resumido gráficamente todo el proceso.

5. Estado final. Para terminar, lo que hay que hacer es redondear los bordes para que quede más funcional. Visión frontal y lateral del Medial terminado.

Puntos importantes:
- Indicaciones: hiperlaxitud ligamentosa, sindrome del seno del tarso, medicalización excesiva del eje del ASA e insuficiencia del tibial posterior, sobre todo, es decir, cuando quieres provocar grandes momentos supinadores.

- La cantidad de lijado en el tubérculo medial del calcáneo, depende segun lo que se quiera corregir, por ejemplo, en correcciones leves 2mm, en moderadas 4-6 mm (es lo que más suelo utilizar) y en severas de 6-8 mm.

- La angulación del lijado puede ser de 10º ó 15º, dependiendo del grado de corrección que se suela hacer, normalmente yo lo hago a 15º.

- Normalmente el Media Heel Skive se suele asociar a una cuña pronadora de antepié (3-5 mm de altura máxima en 5 meta y de EVA duro) para ayudar a equilibrar momentos supinadores y pronadores y facilitar o promover el mecanismo de Windlass.

- Contraindicaciones de Medial: no se debe poner en pacientes con atrofia de la almohadilla grasa plantar, con bursitis subcalcanea y espolones calcáneos o atrapamiento de alguna rama nerviosa y en pacientes con mucha inestabilidad, esto en reglas generales.

- Para finalizar se termoconforma el Polipropileno igual que siempre y se coloca un elemento estabilizador de EVA duro o de polipropileno en el retropié, quedando una cuñas supinadora de retropié intrinseca y más efectiva que si se la pones de forma convencional ya que de esta forma aumenta las fuerzas reactivas del suelo a nivel de retropié en la plantilla.


LATERAL HEEL SKIVE
El Lateral, se realiza igual, pero el lijado se hace en el tubérculo lateral. El lijado es a 10º y unos 3-4 mm no más. Las contraindicaciones son las mismas, pero no así las indicaciones: Pacientes con pies supinados, tendinitis de peroneos, ejes lateralizados, inestabilidades de la marcha causada por supinación excesiva, etc.. [IMAGEN INFERIOR]

Con esto ya cerramos, de momento, este pequeño “monográfico” sobre la Teoría del eje rotacional del ASA, esperando que haya sido de vuestro interés y os dejo más información sobre congresos:

II Symposium Internacional de Biomecánica y Podología Deportiva, que se celebrara en Madrid los días 10 y 11 de junio, organizado por la Sociedad Española de Biomecánica y Ortopodologia http://www.sebior.org/ y  por la Asociación Española de Podología Deportiva http://www.aepode.org/

Haciendo una pequeña reflexión personal y sobre todo por lo comentado en la última entrada del Blog de Quiroshttp://blogdequiros.blogspot.com/ que lleva por título: Reunión en Tablas del Consejo. Fiebre de Masters. Me he dado cuenta que en muchas de mis entradas del blog para concluir, estoy poniendo información sobre cursos y masters y ya llevo puesto unas 4 ó 5, y solo de cursos referentes sobre la temática del blog (orto, biomecánica, podología deportiva..) y pienso que a lo mejor, como comenta Quiros, hay una saturación de cursos en Podología. Esto pienso que es bueno, ya que significa que la profesión va creciendo y que si hacen cursos es porque la gente va viendo de esta manera que a los podólogos nos gusta formarnos, pero….. lanzo algunas preguntas: ¿No son demasiados?, ¿al final un 30-40% siempre son las mismas personas en los cursos?, ¿son necesarios tantos curso?, ¿están acordes calidad-precio?....solo son reflexiones.
Nos vemos….

LOCALIZACION EJE DEL ASA

Continuando con el tema de la entrada anterior, en el cual estuvimos hablando de la teoría del eje rotacional de la articulación subastragalina de K. Kirby, en el cual un eje neutro pasa por el primer metatarsiano y resumiendo, si el eje del ASA esta medializado es compatible con un pie pronado y si este estaba lateralizado es coincidente con un pie supinado.

Eje Medializado

Ahora lo que tenemos que ver, es como localizamos ese eje en el pie para saber su posición. (Kirby KA. Subtalar Joint Axis Location and Rotational Equilibrium Theory of Foot Function. J Am Podiatr Med Assoc 2001 91: 465-487.) 

Para ver la localización tenemos dos formas, una es más sencilla de realizar, pero desde mi punto de vista menos fiable. Consiste en localizar el centro del cuello del astrágalo y marcarlo para ver si el punto esta mas medial o lateral

Eje Lateralizado

También en el siguiente video podréis ver con el “Locator” (Spooner SK, Kirby KA.  The Subtalar Joint Axis Locator: A Preliminary Report. J Am Podiatr Med Assoc 2006 96: 212-219.), como se localiza,  mueve y observa el eje del ASA desde el cuello del astrágalo.

FOTO 1

Otra forma de localizar el eje y ver su posición es la realizada a nivel plantar [IMAGEN INFERIOR], siendo esta más fiable y mas grafica que la anterior, pero un poquito más difícil de realizar. Por eso, como una imagen o mejor dicho, un video vale más que mil palabras, os dejo uno realizado por la Clínica del Pie Embajadores, en el cual se explica muy bien como realizar y medir la localización del eje del ASA a nivel planar…..iba a realizar yo un video, pero en este no puede estar mejor explicado.

Espero que os guste y os sea de utilidad la entrada, siendo tan grafica y con tantos videos como esta.2º ed. (https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=explorer&chrome=true&srcid=0B6tRyqGo_2zdMTRhYTg1OTQtMzIyZC00YmJjLTgyNjMtYmE1MTY0MWI2Mjdl&hl=es)

Para concluir me gustaría daros información sobre otro curso en biomecánica: Curso de perfeccionamiento en exploración biomecánica y técnicas instrumentales de análisis de movimiento humano en podología.

No sé si este blog lo leen muchos estudiantes, pero me ha parecido interesante informaros, sobre todo por ellos, sobre el IV Congreso Nacional de Estudiantes de Podología de la Universidad Miguel Hernández (http://jnep.umh.es/), para ver si los estudiantes os animáis a asistir como oyentes o a presentar vuestros trabajos, ya sean en forma de posters o conferencias.

INTRODUCCION TEORIA EJE ROTACIONAL DEL ASA

Como me sucedió con la anterior entrada, esta también la quería poner antes, pero uno por exceso de lio en la consulta, ¡bendita excusa!, y otro por cabezonería mía, no la he colgado antes, y digo cabezonería mía, ya que tenía otras entradas terminadas para colgar, pero con el pretexto de la visita de Kevin Kirby a España me he empeñado en que sea esta…

La Teoría del eje rotacional de la articulación subastragalina ideada por el podiatra americano Kevin Kirby sobre los años 90, ha sido una de las que más ha cambiado e influido sobre los conceptos de biomecánica de exploración y tratamiento del miembro inferior existentes en la actualidad. (Kirby KA. Rotational equilibrium across the subtalar joint axis. J Am Podiatr Med Assoc 1989 79: 1-14.)

 Por eso en esta y en las siguientes entradas, intentare de la forma más sencilla posible, daros a conocer, este modelo biomecánico, el cual al principio cuesta un poco hacerse con él, por lo menos eso fue lo que me paso a mí, pero luego una vez comprendido es muy fácil y sobre todo útil para dar respuestas a muchas dudas y lagunas que existían en la biomecánica.
Este modelo biomecánico se basa en que la función adecuada de la articulación subastragalina (ASA), es muy importante para la función normal del pie y esta no puede darse de forma correcta si existen fuerzas patológicas que actúan sobre dicha articulación durante la marcha.

Las fuerzas que actúan sobre la articulación subastragalina, las cuales producen un movimiento en dirección rotacional sobre su eje, pueden ser generadas externamente mediante las fuerzas reactivas del suelo sobre el talón o internamente, mediante la contracción muscular (ej.: tibial posterior).

Las fuerzas que se generan actúan en una dirección lineal, siendo las articulaciones del cuerpo las que convierten estas fuerzas lineales en movimientos rotacionales complejos que permiten a los individuos que anden, corran, etc… siendo estas muy numerosas y complejas y no habían sido tratadas ni estudiadas antes.


Desviación del eje del ASA

Las desviaciones posicionales del eje de la articulación subastragalina se han agrupado en dos deformidades básicas: desviación medial o lateral del eje del ASA. Estas desviaciones tienen un efecto profundo y muy importante en la función del pie y que estas alteran directamente el momento de fuerza, ya sean las fuerzas reactivas del suelo (FRS) o las fuerzas de contracción muscular, que actúan llevando a cabo los momentos pronadores o supinadores sobre el eje del ASA.

La posición normal del eje a través del eje transverso (STJA) pasa sobre el primer metatarsiano. Entonces, en un pie con en eje del ASA medialmente desviado, el eje se encuentra en una posición más medial y en un pie con el eje lateralmente desviado, el eje se encuentra más lateral. [IMAGEN INFERIOR]

La fuerza contracción muscular

Cuando el eje del ASA esta desviado tanto medial como lateralmente en relación a las estructuras de apoyo del pie, las relaciones normales de las inserciones musculares extrínsecas del eje del ASA se ven alteradas, ya que, las fuerzas internas generadas por la contracción muscular producen momentos de fuerza sobre el eje.

Por ejemplo, el tibial posterior, el flexor largo del hallux, el flexor corto de los dedos, el tríceps sural y el tibial anterior ejercen momentos de supinación a través del eje del ASA cuando se contraen, ya que tanto sus inserciones como sus “poleas” oseas yacen en una posición medial al eje del ASA. En cambio, los peroneos y el extensor largo de los dedos ejercen momentos de pronación sobre el ASA ya que todos se insertan en una posición lateral al eje. [IMAGEN INFERIOR]

Por eso y para concluir, la desviación lateral y medial del eje del ASA da lugar a una alteración durante los momentos de brazo de palanca de dichos músculos, de esta forma, la desviación medial dará lugar a un aumento en el momento de los musculos que producen pronación y una disminución de los que producen supinación, dando lugar a un aumento neto en los momentos pronadores y disminución en los supinadores, y al contrario si la desviación del eje es lateral.


Espero que este entrada os haga reflexionar y que os cree más dudas de las que tenias sobre la biomecánica, ya que eso hace pensar y comprender mejor las cosas……nos vemos con mas cosas sobre esta teoría en próximas entradas.

Pd: Por cierto, para que no os aburráis y por si queréis completar lo que he comentado os dejo bibliografia sobre el tema!

COSAS SOBRE EL SEMINARIO INTERNACIONAL DE ZARAGOZA

Mucho se ha comentado ya sobre el Seminario Internacional de Patologia del Pie celebrado en Zaragoza la semana pasada, pero a mí me gustaría, ya que tuve la suerte de ir, dar mi opinión y comentaros las "pinceladas" más importantes de cada conferencia que se dio sobre biomecánica. La organización del Seminario estuvo muy bien y lo que más me gusto fue el nivel de los conferenciantes, el cual, fue excepcional, excepto con un pero, ya que las charlas que dieron algunos podiatras americanos me espera mucho más y no cubrieron mis expectativas bajo mi humilde opinión.

Referente a las conferencias, os voy a comentar algunos datos sobre las que me parecieron más interesantes acerca de la biomecánica:


“DISFUNCION DEL TIBIAL POSTERIOR. TRATAMIENTO CONSERVADOR” (Autor: Roberto Pascual Gutiérrez)


De todos los tipos de tratamientos conservadores para el Síndrome de Disfunción del Tibial Posterior revisados (AINES, crioterapia, IMC, reposo, masajes, Ortesis Plantares) no existe mucha evidencia científica al respecto y sobre todo en lo referente a las plantillas, ya que en los diferentes estudios se toma el molde de forma distinta y las plantillas son distintas. Lo único en lo la mayoría están de acuerdo es que las férulas AFO evitan en un 70% la cirugía y que las mejores son las AFO articuladas.



“PATOLOGIA DEL LIGAMENTO DE SPRING” (Autor: Ángel Orejana García)

Esta conferencia me encanto, ya que el Ligamento de Spring, es de los grandes desconocidos y olvidados y se comenta poco de él. Comento que las funciones del ligamamento son estabilizar el ALI, equilibrio de momentos pronadores, mejora la inversión del pie y del tibial posterior y mejora el acoplamiento cinemático antepié-retropié y debemos sospechar que está roto al si al realizar el Mecanismo de Windlass este no realiza la rotación externa tibial y el aumento del ALI o si al hacer el Heel Rise Test no se variza el calcáneo.

“MECANISMO DE WINDLASS” (Autor: Ángel Orejana García)

Realizo una introducción histórica sobre el Mecanismo de Windlass, la función que tiene y sobre todo causas por las cuales este mecanismo puede fallar (inestabilidad del primer radio, ejes del ASA muy medializados, artrosis, retracción del flexor del 1º dedo..)


“HALLUX LIMITUS FUNCIONAL” (Autor: Javier Pascual Huerta)

Aquí comento las controversias sobre el Hallux Limitus funcional : si es realmente patológico?, si tiene relación con la dinámica?, si son necesarios los 65º de flexión dorsal del primer dedo? Lo más importante es que en recientes estudios se ha demostrado que el pico máximo suficiente de flexión dorsal de la 1º articulación metatarsofalangica es de 36º- 42º y que no encontraron relación entre el test del hallux limitus funcional en carga y la dinámica.

 

 

“SISTEMA CALCANEO-AQUILEO PLANTAR” (Autor: Javier Pascual Huerta)
En esta conferencia lo que intento es, basado en la evidencia científica, ver si este sistema es anatómico como siempre se ha creído o más bien funcional. Lo que comento es que el Sistema Calcáneo-Aquileo Plantar tiene una relación mecánica, siendo una teoría mas ya que no se ha llegado todavía a demostrar, y que no existe relación anatómica, ya que esta va despareciendo o disminuyendo con la edad y solo se vio en un 8% de sujetos jóvenes mediantes estudios cadavéricos.


El breve resumen de las conferencias de Kevin Kirby, las publicare más adelante ya que este gran podiatra, para mí uno de los mejores, por no decir el mejor en biomecánica, se merece una entrada solo para él.

Todo lo comentado antes es mi opinión personal y espero que os haya gustado y sobre todo esta entrada va dedicada para los que no habéis podido asistir, ya que siempre que yo no he podido ir a algún congreso siempre me ha gustado que en los blogs se comentara algo acerca del mismo. Del mismo modo, animo a los lectores del blog que asistieron al Seminario a que deis vuestra opinión y puntos de vista sobre vuestras experiencias en Zaragoza.

TEORIA STRESS TEJIDOS

Hola de nuevo a todos, esta entrada la deje programada para que se subiera sola el jueves dia 27, pero como soy nuevo en esto cuando he llegado del Seminario Internacional de Patologia del Pie de Zaragoza, he visto que no se habia subido....
Bueno, referente a todo lo comentado en la entrada anterior, sobre la inflamación y la degeneración de los tejidos y para completar algunas lagunas que existían sobre el comportamiento a la deformación de algunas estructuras (ligamentos, tendones, etc), apareció la Teoría de Stress de Tejidos descrita por Mc Poil y Hunt (Evaluation and Management of Foot and Ankle Disorders: Present problems and Future Directions. McPoil, Hunt GC. JOSFT Volume 21 Number 6 June 1995 ).

Además os voy a comentar e intentar explicar de forma grafica y resumida en qué consiste esta teoría, ya que, tiene una gran importancia a nivel biomecánico, no como un método diagnostico, pero si como un método para valorar mejor el estado de un determinado tejido de un paciente, sus expectativas referentes a su tiempo de recuperación, etc. Y sobre todo, porque veo que lo que más os gusta, lo digo por el número de comentario recibidos, son los modelos biomecánicos!.

El modelo de Stress de Tejidos, nos permite flexibilidad para adaptarnos a los procedimientos de evaluación y tratamiento basado en la identificación de los tejidos que están inflamados o dañados por un exceso de tensión mecánica en la zona. La palpación, las pruebas de stress del tejido, la evolución del rango de movimiento y la determinación de la fuerza muscular, se incluyen en un amplio esquema de evaluación para determinar el nivel y la magnitud de la inflación y/o degeneración, y la consiguiente limitación de movimiento de los tejidos a estudio, ya sean tendones, ligamentos, fascia…

Este modelo, puede ser ilustrado para su mejor compresión en la siguiente grafica de stress- tensión. [IMAGEN LATERAL] La curva de deformación por la tensión se compone de dos regiones o zonas: una región elástica y otra región plástica. La zona de separación de las dos regiones es el límite elástico y la zona final es el punto de ruptura.


En el siguiente dibujo [IMAGEN INFERIOR] se observan los diferentes estados siendo, el punto 1: el estado del tejido antes de la aplicación de la fuerza, el 2: aplicándole la fuerza y el 3: después de aplicarle la fuerza.

Pudiendo explicar y concluir por las imágenes de forma resumida que……

Deformidad elástica: Cuando un tejido es elástico, se deforma una cierta cantidad cuando se le aplica una fuerza externa y tiende a volver a su forma original una vez que esa fuerza ha cesado.

Deformidad platica: En cambio, si un tejido está en fase de deformidad plástica, se deforma una cierta cantidad cuando se le aplica una fuerza externa y NO tiende a volver a su forma original una vez que esa fuerza ha cesado.

Punto de ruptura: Es cuando un tejido no puede soportar la fuerza deformante que se le está aplicando y se rompe o fractura.

Para concluir, es importante recordar que cada individuo y cada tejido tienen su propio nivel de tolerancia de la cantidad de tensión que el tejido puede resistir durante la marcha, así como otras actividades de la vida diaria. Todo esto también dependerá de la patología que presente, el grado de deformidad de la misma, el tiempo de evolución, etc.

Aunque en otros blogs, ya se ha hablado un poco sobre el Seminario de Zaragoza, como tuve la oportunidad de asistir, me gustaria en la proxima entrada daros mi opinion y comentaros un poco mi experiencia para los que no pudeisteis asistir al mismo.
Saludos y nos vemos pronto.

PD: Os adjunto la referencia de algunos artículos (Referencias bibliograficas) que hablan sobre el tema, por si queréis echarles un vistazo.