TRATAMIENTO Y PREVENCION LESIONES 5º METATARSIANO

IMAGEN 1

La fractura del 5º metatarsiano (IMAGEN 1), es una de las lesiones con más incidencia en el pie dentro del deporte, y sobre todo en el futbol. Como factor etiológico biomecanico principal está el exceso de supinación del pie, pero en el futbol, son muchos los factores extrínsecos al paciente que cobran importancia, como son las características de las botas, la disposición de los tacos, es estado del terreno de juego y los propios lances del juego.

El exceso de supinación es una de las cosas que más debemos de tener en cuenta, ya que los pacientes con grandes momentos supinadores, son más propensos a sufrir esta lesión, por eso, un buen estudio baropodemétrico con plataforma de presiones, ayuda mucho en este sentido, como veis en la foto (IMAGEN 2), se observa gran aumento de presión en todo al columna lateral y apófisis estiloides del 5º metatarsiano.

IMAGEN 2

En la mayoría de las casos, al producirse la fractura o fisura del 5º metatarsiano, suele ser unilateral y en los futbolistas suele ser en la pie contrario al del golpeo de balón, al suceder cuando está en apoyo de ese pie al golpear el balón con el otro, también suele ocurrir tras un salto al apoyar ese pie solo en el suelo.

Una mala elección de la bota, es un factor de riesgo de fractura del 5º metatarsiano, ya que como se observa en la (IMAGEN 3),  si la columna lateral de la bota cede con excesiva facilidad, hay mayor riesgo de fractura, todo esto, si se suma el riesgo de factores y sobre todo el exceso de supinación del pie.

IMAGEN 3

Por todo esto, para prevenir la aparición en pacientes con mucho exceso de supinación, y sobre todo si ya han tenido una fractura previo, es muy recomendable el cambio de bota, en la cual, tenga refuerzo de columna externa para que no ceda (IMAGEN 4), y con taco de refuerzo en 5º metatarsiano (IMAGEN 5) para dar más estabilidad lateral.

IMAGEN 4

IMAGEN 5

Además, como tratamiento ortopodologico, realizar ortesis plantares con refuerzo en columna lateral para frenar el exceso de momentos supinadores, dar más estabilidad y reforzar la columna externa del pie.

En este caso, (IMAGEN 6) se opto por una ortesis de resina, con estabilizar de retropié y columna lateral de EVA de 65º Shore-A y tambien se le puede añadir Poron en columna lateral, para que no se notara la zona externa muy dura.

IMAGEN 6

Para más información sobre esta patología, os dejo los enlaces de dos blogs donde hablan sobre el tema.

http://www.rehabilitacionpremiummadrid.com/blog/rafael-espinos/fisioterapia-deportiva-fracturas-del-quinto-metatarsiano-en-futbolistas

https://unpodologoenapuros.wordpress.com/2015/04/15/fractura-de-la-base-del-quinto-metatarsiano-y-caso-clinico/

Y para concluir aprovecho para desearos a todos una Feliz Navidad y un Feliz 2017!

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POSICION RELAJA DE CALCANEO EN APOYO (PRCA)

La medición de la posición relaja de calcáneo en apoyo (PRCA) es una de las maniobras o mediciones clínicas mas conocidas y utilizadas en podología.

Fue descrita por Root y se utiliza para medir en grados la posición del calcanéo en apoyo en el plano frontal. Como recordatorio la maniobra se realiza de la siguiente forma:

El paciente ha de colocarse en bipedestación con su propio ángulo de marcha y base de sustentación en posición relajada, el clínico ha de observar que el paciente no contraiga ningún músculo de la extremidad inferior, teniendo especial cuidado con el músculo tibial posterior.  En esta posición y totalmente relajado, el explorador palpará la cara posterior del calcáneo trazando dos puntos que dividan el calcáneo a partes iguales, trazando una línea que una los dos puntos, es la bisección del calcáneo, se ha de medir con la perpendicular del suelo.

La maniobra puede realizarse en apoyo bipodal y unipodal, se escribió originariamente (Root) de forma bipodal pero recientes estudios han demostrado mayor fiabilidad y representación clínica si se realiza de forma unipodal.

VALORES NORMALES

En un principio se describieron grados fisiológicos de 0 a 6º de valgo en apoyo bipodal, pero la muestra de este estudio no fue representativa, posteriores estudios científicos han demostrado valores distintos.

Como ventajas e inconvenientes de esta maniobra tenemos:

Es una de las maniobras biomecánicas clínicas más utilizada y con mayor representación clínica. Es sencilla y fácil de utilizar con un bajo coeficiente de fallo inter e intra explorador. Es una técnica sencilla de realizar y de valorar.

Pero, en apoyo unipodal es difícil de realizar en determinados grupos de pacientes (enfermedades reumáticas, neurológicas, niños,…).No se ha demostrado científicamente todavía que los valores normales o patológicos en apoyo bipodal equivalen a patologías biomecánicas. Además faltan estudios comparativos en apoyo unipodal y bipodal.

Después de esta descripción mas completa de la maniobra y de sus características, yo me pregunto si realmente estas maniobra es tan importante o tiene la importancia que le damos?, los valores numéricos que nos da, nos puede clasificar el tipo de pie?.

Lanzo estas preguntas porque realmente para conocer mejor lo que hacemos y ver la fiabilidad de nuestros resultados, nos tenemos que preguntar primero lo que hacemos y porque lo hacemos.

Yo creo que esta maniobra es importante, pero como una más, ya que solo nos da valores en el plano frontal y solo con esto, no podemos clasificar en todos los casos, los pies por los grados que nos ha dado, pongo un ejemplo. Si tenemos a un paciente que presenta 10º de valgo de PRCA, nos podemos presuponer que será un pie con exceso de pronación, no?, pero si en vez de 10º de valgo tiene 5º, también lo es?, tenemos que tener en cuenta otros factores u otras mediciones del pie y como no, no olvidarnos de la dominancia planar.

ETIOLOGIA FASCITIS PLANTAR

Hola de nuevo a todos, retomando un poco el tema de la última entrada, nos vamos a centrar ahora en el tema de la Fascitis Plantar, y para ser más exactos, en sus factores etiológicos.

La Fascitis Plantar, es una patología que no la podemos encontrar tanto en pies con mucha o poca pronación, con mucha o poca supinación, con retracción de la musculatura posterior de la pierna, pacientes deportistas, no deportistas, jóvenes, mayores, etc..

Es una patología con múltiples tipos de etiológicas biomecánicas, y por lo tanto, muy difícil de clasificar, y ahí creo que también reside en parte la dificultad que tiene para su tratamiento, que es saber cuál es su factor etiológico principal, además del estado de degeneración y lesión en el que se encuentre la Fascia.

Yo insisto mucho en que la anamnesis en una exploración biomecánica, es súper importante, y a veces, por las prisas o por querer hacer un montón de test y pruebas, la realizamos un poco rápido, y pienso que con una buena anamnesis, tenemos el 80% de nuestro diagnostico hecho y más cuando tenemos a un paciente con Fascitis Plantar.

A continuación, os dejo una imagen (IMAGEN 1), que pongo mucho en mis clases para recalcar la importancia de un buen interrogatorio a nuestro paciente, estas preguntas, están mas enfocadas a pacientes deportistas, pero para la Fascitis Plantar, nos pueden ser también de gran utilidad, y comento esto, porque muchas veces obviamos que esta patología tiene un montón de factores etiológicos extrínsecos al paciente y no biomecánicos.

IMAGEN 1

Todos estos factores etiológicos extrínsecos o no biomecánicos (IMAGEN 2), son de vital importancia y causantes de muchas fascitis como:

- OBESIDAD: Todos sabemos que el exceso de peso puede producir Fascitis, pero más que eso, es si ese peso de mas lo hemos cogido en poco tiempo. Al producirse ese aumento de peso tan rápido, la fascia no ha sido capaz de adaptarse a ese aumento de carga y se produce la lesión y el dolor.

- BIPEDESTACION PROLONGADA/AUMENTO DE SOLICITACION DEL PIE: Al estar muchas horas de pie, sobre todo si antes no lo estaba tanto por otro tipo de trabajo que realizaba por, poner un ejemplo,  la fascia tiene que trabajar mucho mas, de ahí, la importancia de un buen interrogatorio preguntándole esto al paciente, ya que nuestro tipo de plantilla que le vallamos a prescribir, puede cambiar para adaptarse mejor a todas las horas que tiene que estar de pie nuestro paciente.

- CAMBIO DE CALZADO: Un ejemplo muy similar al anterior, el paciente pasar de un zapato con mas talón y mas amortiguador, pasar a un zapato más bajo y duro, la fascia se resiente y le cuesta a veces, adaptarse. La bipedestación prolongada y el cambio de calzado suelen ir muchas veces unidos como factor etiológico.

- SUPERFICIES DE ENTRENAMIENTO: Esto es súper importante en el deporte, ya que a veces, por cambios de superficie en el entrenamiento, se pasa de un terreno más blando a uno más duro y la fascia se resiente porque necesita un tiempo de adaptación a la nueva superficie.

Esto ocurre mucho en futbolistas, que están acostumbrados a jugar en buenos campos de césped natural y pasan a jugar en césped no tan bueno o a césped artificial, que es más duro. Y también en corredores que pasan de la tierra al asfalto, por el mismo motivo.

IMAGEN 2

Estos son solo algunos ejemplos explicados de los que aparecen en la tabla anterior, por eso la entrada de hoy, es para remarcar la importancia de una buena anamnesis e interrogatorio a nuestro paciente y para ver la importancia que tiene esto en la Fascitis Plantar que es una patología con multitud de factores etiológicos.

ESPOLON- FASCITIS

El Espolón Calcáneo es una exostosis del tubérculo medial del calcáneo a nivel subcalcáneo, la cual tiene una incidencia en consulta del 19% y  suele estar asociado a Bursitis subcalcánea y Fascitis Plantar en muchos casos.

Aproximadamente un 50% de los casos diagnosticados de fascitis plantar se acompañan de espolón calcáneo, otros estudios sostienen que el espolón se presenta en el 25% de los casos de fascitis. El espolón se presenta aisladamente (sin fascitis plantar) en un 19% de pacientes.

González Ubeda, R., Salcini Macías, J.L., López del Amo Lorente, A., Páez Moguer, J., Salcini Márquez, F.J.,; Pérez Conde, F.J., Aranda Bolívar, Y.; Uso de férulas nocturnas en el tratamiento de la fasciosis plantar y tendinopatía aquilea. Podología clínica 2011; 12(1): 14-18

 El espolón calcáneo es un hallazgo radiológico, que muchas veces es casual y no genera sintomatología dolorosa en la gran mayoría de los casos, por eso hay veces que encontramos casualmente en Rx un espolón muy grande asintomático. El dolor suele estar producido por la propia lesión de las fibras de la fascia en su origen (es un territorio muy inervado) o como mucho por la presencia de una bursitis subcalcánea.

   Las altas tensiones mantenidas en el tiempo en la fascia, pueden generar cuadros de periostitis que pueden ir microtraumatizando y levantando la inserción de la fascia. Los procesos repetidos de periostitis/curación, dan como resultado una osificación progresiva de la inserción de la fascia. Esto explica que el espolón calcáneo (cuando está asociado a la fascitis) crece paralelo al suelo y siguiendo el trayecto de la fascia, pero hay que recordar, que el origen de la fascia es plantar a la localización del espolón calcáneo, el cual se localiza en el origen del flexor corto de los dedos, abd del 1º y 5º dedo. (IMAGEN 1)

Con todos estos datos, hay que realizar un buen diagnostico diferencial ayudándonos de las pruebas de imagen con los Rx y la ecografía.

IMAGEN 1

Clínica Espolón Calcáneo

 La clínica dolorosa del Espolón Calcáneo suele estar producido por la propia lesión de las fibras de la fascia en su origen (es un territorio muy inervado) o como mucho por la presencia de una bursitis subcalcánea.

La palpación de puntos dolorosos esta principalmente en la zona del tubérculo medial del calcáneo, en casos en los cuales también este asociado a fascitis plantar, en el recorrido de la fascia y si coexiste con estadios avanzados e inflamación, en la zona medial del calcáneo.

Como enfoque de tratamiento conservador del Espolón

-          Descargar y amortiguar zona plantar talón. (taloneras, ortesis con poron, etc)

-          Los AINES, reposo y vendajes (funcional y neuromuscular), funcionan bien en estadios iniciales o a la espera de tratamiento ortesico.

-          Valorar las características del calzado y el tipo de amortiguación de la suela 

Y para concluir, os dejo información sobre el curso que vamos a impartir en Murcia el sábado 12 de marzo,

sobre Modificación de positivos y adaptación de ortesis plantares,, el cual, en la anterior entrada os puse el programa e información sobre el mismo.

                                                                                                                                                                         

Un saludo