FIABILIDAD DEL TEST DE LOCALIZACION DE POSICION DEL ASA E INFORMACION DE CURSOS Y EXPERTOS

De Schepper J, Van Alsenoy K, Rijckaert J, De Mits S, Lootens T, Philip Roosen P. Intratest Reliability in Determining the Subtalar Joint Axis Using the Palpation Technique Described by K. Kirby. J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2012 102:122-129.

La determinación exacta y la clasificación de la posición espacial del eje de la articulación subastragalina (ASA), puede ser de gran utilidad clínica en el análisis biomecánico y una herramienta valiosa en el diseño de nuestras ortesis.
Sobre cómo realizar esta maniobra, ya realice una entrada en el blog, pero os dejo el enlace de la misma para quien no la viera.
 
¿Pero es fiable esta maniobra?, ¿nos ayuda realmente a localizar espacialmente del eje del ASA?, estas y muchas preguntas, nos las hemos hecho todos alguna vez y sobre todo los podólogos que todavía no confían en la teoría del eje rotacional de la articulación subastragalina ideada por el podiatra americano Kevin Kirby.


Para salir de dudas y estudiar más sobre esta maniobra exploratoria, han publicado un estudio: De Schepper J, Van Alsenoy K, Rijckaert J, De Mits S, Lootens T, Philip Roosen P. Intratest Reliability in Determining the Subtalar Joint Axis Using the Palpation Technique Described by K. Kirby. J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2012 102:122-129. Abstract
 
En el estudio se realiza a 52 pacientes la maniobra de localización plantar del eje del ASA por 3 podiatras con diferentes grados de experiencia. Los resultados concluyen que el test tiene una alta fiabilidad intra-observador, es decir una precisión muy alta para la persona que lo realiza, pero baja inter-observador, si se compara entre distintas personas. Este resultado confirma la fiabilidad del test y da resultados muy parecidos a otros estudios muy parecidos realizados sobre la medición de la posición relajada del calcáneo en apoyo (PRCA).



Abstract

Background: Exact determination and classification of the spatial position of the subtalar joint axis could be a predictive clinical variable in biomechanical analysis and a valuable tool in the design of functional foot orthoses.

Methods: Three clinicians with different levels of experience determined and classified the subtalar joint axis location, three times, on 52 individuals, using the clinical palpation, allocation and interpretation technique, as described by K. Kirby.

Results: High intratester precision (ICC 0.72 to 0.93) was found for determining the axis location (SEM, 3.72° for angle/0.27 cm for X-axis); however, classification of the spatial position of the axis has large intertester variation (κ = 0.243 to 0.494)

Conclusions: The clinical palpation technique itself is reliable; the consistent attribution of a classification, in other words, interpretation, is weak. (J Am Podiatr Med Assoc 102(2): 122–129, 2012)

Como es habitual por estas fechas, ya se está abriendo el plazo de inscripción para los Masters y Expertos del curso que viene. Os dejo información de algunos de ellos:

Experto en patología y ortopedia miembro inferior, Experto supervisor productos sanitarios a medida este es uno de los cursos existentes para obtener la licencia de fabricante de productos sanitarios a medida y poder realizarte legalmente tus plantillas en la consulta. Comento esto, porque cuando realice la entrada sobre la maquinaria de taller y legislación, varias personas me preguntaron qué curso de debía realizar para poder fabricar ortesis plantares.


Y para concluir, esta jornada de un día sobre titulada: Diagnostico diferencial de las patologías en antepié.
 

Normalmente, suelo realizar una entrada por semana más o menos, pero como ya he comentado en otras entradas, me han surgido algunos problemas personales y por tanto, no estoy atendiendo el blog lo que me gustaría.  Intentare en la medida de lo posible colgar entradas con más frecuencia y prometo también en cuanto me sea posible hacer una sobre la Teoría del Plano Sagital que me ha pedido Fernando Pifarré,  por tanto, aprovecho para decirle que si él o algún otro que si tenéis dudas sobre un determinado tema referente a la ortopodología y biomecánica no dudéis en mandarme un correo al blog y os ayudare en lo que pueda.

MEDIAL Y LATERAL HEEL SKIVE

Dibujo 1

En las entradas anteriores, hemos estado hablando de la Teoría del eje rotacional del ASA y de la palpación y localización de dicho eje. Por eso, y para concluir con este tema de gustaría hablaros de la fabricación e indicaciones del Medial y Lateral Heel Skive.

El Medial y Lateral Heel Skive, fue ideado por el podiatra Kevin Kirby a raíz o como variante de la Ortesis Invertida de Blake y sobre todo como medida de tratamiento ortopodológico derivado de su teoría del eje rotacional. (Kirby KA. The medial heel skive technique. Improving pronation control in foot orthoses. J Am Podiatr Med Assoc 1992 82: 177-188)

Este tratamiento, no son más que unas cuñas intrínsecas en el retropié. Esto quiere decir que el Medial Heel Skive es un limado interno en el retropié del molde de escayola y el Lateral Heel Skive en el externo, simplificando la explicación de esta forma. La variante más importante es que las cuñas al ser intrínsecas son más funcionales que las extrínsecas, ya que el momento de fuerzas reactivas del suelo que actúan son mayores, siendo su función más efectiva.

MEDIAL HEEL SKIVE

Se realiza de la siguiente manera:

1. Imagen de los moldes

2. Marcar el tercio medial del calcáneo. Se divide la parte plantar del calcáneo en tres y marcas el tercio medial (como si fuera una cuña supinadora de retropié)

3. Marcar los milímetros que quieres que tenga el Medial, por tanto al ser una cuña intrínseca, lo que tienes que quitar. En el caso de la imagen son 6 mm. Yo clavo la punta del cuchillo 6 mm y limo hasta que desaparece la marca.

4. Se angula la lima a 15º y se lima como he comentando antes. En el dibujo 1 de arriba del todo, aparece resumido gráficamente todo el proceso.

5. Estado final. Para terminar, lo que hay que hacer es redondear los bordes para que quede más funcional. Visión frontal y lateral del Medial terminado.

Puntos importantes:
- Indicaciones: hiperlaxitud ligamentosa, sindrome del seno del tarso, medicalización excesiva del eje del ASA e insuficiencia del tibial posterior, sobre todo, es decir, cuando quieres provocar grandes momentos supinadores.

- La cantidad de lijado en el tubérculo medial del calcáneo, depende segun lo que se quiera corregir, por ejemplo, en correcciones leves 2mm, en moderadas 4-6 mm (es lo que más suelo utilizar) y en severas de 6-8 mm.

- La angulación del lijado puede ser de 10º ó 15º, dependiendo del grado de corrección que se suela hacer, normalmente yo lo hago a 15º.

- Normalmente el Media Heel Skive se suele asociar a una cuña pronadora de antepié (3-5 mm de altura máxima en 5 meta y de EVA duro) para ayudar a equilibrar momentos supinadores y pronadores y facilitar o promover el mecanismo de Windlass.

- Contraindicaciones de Medial: no se debe poner en pacientes con atrofia de la almohadilla grasa plantar, con bursitis subcalcanea y espolones calcáneos o atrapamiento de alguna rama nerviosa y en pacientes con mucha inestabilidad, esto en reglas generales.

- Para finalizar se termoconforma el Polipropileno igual que siempre y se coloca un elemento estabilizador de EVA duro o de polipropileno en el retropié, quedando una cuñas supinadora de retropié intrinseca y más efectiva que si se la pones de forma convencional ya que de esta forma aumenta las fuerzas reactivas del suelo a nivel de retropié en la plantilla.


LATERAL HEEL SKIVE
El Lateral, se realiza igual, pero el lijado se hace en el tubérculo lateral. El lijado es a 10º y unos 3-4 mm no más. Las contraindicaciones son las mismas, pero no así las indicaciones: Pacientes con pies supinados, tendinitis de peroneos, ejes lateralizados, inestabilidades de la marcha causada por supinación excesiva, etc.. [IMAGEN INFERIOR]

Con esto ya cerramos, de momento, este pequeño “monográfico” sobre la Teoría del eje rotacional del ASA, esperando que haya sido de vuestro interés y os dejo más información sobre congresos:

II Symposium Internacional de Biomecánica y Podología Deportiva, que se celebrara en Madrid los días 10 y 11 de junio, organizado por la Sociedad Española de Biomecánica y Ortopodologia http://www.sebior.org/ y  por la Asociación Española de Podología Deportiva http://www.aepode.org/

Haciendo una pequeña reflexión personal y sobre todo por lo comentado en la última entrada del Blog de Quiroshttp://blogdequiros.blogspot.com/ que lleva por título: Reunión en Tablas del Consejo. Fiebre de Masters. Me he dado cuenta que en muchas de mis entradas del blog para concluir, estoy poniendo información sobre cursos y masters y ya llevo puesto unas 4 ó 5, y solo de cursos referentes sobre la temática del blog (orto, biomecánica, podología deportiva..) y pienso que a lo mejor, como comenta Quiros, hay una saturación de cursos en Podología. Esto pienso que es bueno, ya que significa que la profesión va creciendo y que si hacen cursos es porque la gente va viendo de esta manera que a los podólogos nos gusta formarnos, pero….. lanzo algunas preguntas: ¿No son demasiados?, ¿al final un 30-40% siempre son las mismas personas en los cursos?, ¿son necesarios tantos curso?, ¿están acordes calidad-precio?....solo son reflexiones.
Nos vemos….

LOCALIZACION EJE DEL ASA

Continuando con el tema de la entrada anterior, en el cual estuvimos hablando de la teoría del eje rotacional de la articulación subastragalina de K. Kirby, en el cual un eje neutro pasa por el primer metatarsiano y resumiendo, si el eje del ASA esta medializado es compatible con un pie pronado y si este estaba lateralizado es coincidente con un pie supinado.

Eje Medializado

Ahora lo que tenemos que ver, es como localizamos ese eje en el pie para saber su posición. (Kirby KA. Subtalar Joint Axis Location and Rotational Equilibrium Theory of Foot Function. J Am Podiatr Med Assoc 2001 91: 465-487.) 

Para ver la localización tenemos dos formas, una es más sencilla de realizar, pero desde mi punto de vista menos fiable. Consiste en localizar el centro del cuello del astrágalo y marcarlo para ver si el punto esta mas medial o lateral

Eje Lateralizado

También en el siguiente video podréis ver con el “Locator” (Spooner SK, Kirby KA.  The Subtalar Joint Axis Locator: A Preliminary Report. J Am Podiatr Med Assoc 2006 96: 212-219.), como se localiza,  mueve y observa el eje del ASA desde el cuello del astrágalo.

FOTO 1

Otra forma de localizar el eje y ver su posición es la realizada a nivel plantar [IMAGEN INFERIOR], siendo esta más fiable y mas grafica que la anterior, pero un poquito más difícil de realizar. Por eso, como una imagen o mejor dicho, un video vale más que mil palabras, os dejo uno realizado por la Clínica del Pie Embajadores, en el cual se explica muy bien como realizar y medir la localización del eje del ASA a nivel planar…..iba a realizar yo un video, pero en este no puede estar mejor explicado.

Espero que os guste y os sea de utilidad la entrada, siendo tan grafica y con tantos videos como esta.2º ed. (https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=explorer&chrome=true&srcid=0B6tRyqGo_2zdMTRhYTg1OTQtMzIyZC00YmJjLTgyNjMtYmE1MTY0MWI2Mjdl&hl=es)

Para concluir me gustaría daros información sobre otro curso en biomecánica: Curso de perfeccionamiento en exploración biomecánica y técnicas instrumentales de análisis de movimiento humano en podología.

No sé si este blog lo leen muchos estudiantes, pero me ha parecido interesante informaros, sobre todo por ellos, sobre el IV Congreso Nacional de Estudiantes de Podología de la Universidad Miguel Hernández (http://jnep.umh.es/), para ver si los estudiantes os animáis a asistir como oyentes o a presentar vuestros trabajos, ya sean en forma de posters o conferencias.

INTRODUCCION TEORIA EJE ROTACIONAL DEL ASA

Como me sucedió con la anterior entrada, esta también la quería poner antes, pero uno por exceso de lio en la consulta, ¡bendita excusa!, y otro por cabezonería mía, no la he colgado antes, y digo cabezonería mía, ya que tenía otras entradas terminadas para colgar, pero con el pretexto de la visita de Kevin Kirby a España me he empeñado en que sea esta…

La Teoría del eje rotacional de la articulación subastragalina ideada por el podiatra americano Kevin Kirby sobre los años 90, ha sido una de las que más ha cambiado e influido sobre los conceptos de biomecánica de exploración y tratamiento del miembro inferior existentes en la actualidad. (Kirby KA. Rotational equilibrium across the subtalar joint axis. J Am Podiatr Med Assoc 1989 79: 1-14.)

 Por eso en esta y en las siguientes entradas, intentare de la forma más sencilla posible, daros a conocer, este modelo biomecánico, el cual al principio cuesta un poco hacerse con él, por lo menos eso fue lo que me paso a mí, pero luego una vez comprendido es muy fácil y sobre todo útil para dar respuestas a muchas dudas y lagunas que existían en la biomecánica.
Este modelo biomecánico se basa en que la función adecuada de la articulación subastragalina (ASA), es muy importante para la función normal del pie y esta no puede darse de forma correcta si existen fuerzas patológicas que actúan sobre dicha articulación durante la marcha.

Las fuerzas que actúan sobre la articulación subastragalina, las cuales producen un movimiento en dirección rotacional sobre su eje, pueden ser generadas externamente mediante las fuerzas reactivas del suelo sobre el talón o internamente, mediante la contracción muscular (ej.: tibial posterior).

Las fuerzas que se generan actúan en una dirección lineal, siendo las articulaciones del cuerpo las que convierten estas fuerzas lineales en movimientos rotacionales complejos que permiten a los individuos que anden, corran, etc… siendo estas muy numerosas y complejas y no habían sido tratadas ni estudiadas antes.


Desviación del eje del ASA

Las desviaciones posicionales del eje de la articulación subastragalina se han agrupado en dos deformidades básicas: desviación medial o lateral del eje del ASA. Estas desviaciones tienen un efecto profundo y muy importante en la función del pie y que estas alteran directamente el momento de fuerza, ya sean las fuerzas reactivas del suelo (FRS) o las fuerzas de contracción muscular, que actúan llevando a cabo los momentos pronadores o supinadores sobre el eje del ASA.

La posición normal del eje a través del eje transverso (STJA) pasa sobre el primer metatarsiano. Entonces, en un pie con en eje del ASA medialmente desviado, el eje se encuentra en una posición más medial y en un pie con el eje lateralmente desviado, el eje se encuentra más lateral. [IMAGEN INFERIOR]

La fuerza contracción muscular

Cuando el eje del ASA esta desviado tanto medial como lateralmente en relación a las estructuras de apoyo del pie, las relaciones normales de las inserciones musculares extrínsecas del eje del ASA se ven alteradas, ya que, las fuerzas internas generadas por la contracción muscular producen momentos de fuerza sobre el eje.

Por ejemplo, el tibial posterior, el flexor largo del hallux, el flexor corto de los dedos, el tríceps sural y el tibial anterior ejercen momentos de supinación a través del eje del ASA cuando se contraen, ya que tanto sus inserciones como sus “poleas” oseas yacen en una posición medial al eje del ASA. En cambio, los peroneos y el extensor largo de los dedos ejercen momentos de pronación sobre el ASA ya que todos se insertan en una posición lateral al eje. [IMAGEN INFERIOR]

Por eso y para concluir, la desviación lateral y medial del eje del ASA da lugar a una alteración durante los momentos de brazo de palanca de dichos músculos, de esta forma, la desviación medial dará lugar a un aumento en el momento de los musculos que producen pronación y una disminución de los que producen supinación, dando lugar a un aumento neto en los momentos pronadores y disminución en los supinadores, y al contrario si la desviación del eje es lateral.


Espero que este entrada os haga reflexionar y que os cree más dudas de las que tenias sobre la biomecánica, ya que eso hace pensar y comprender mejor las cosas……nos vemos con mas cosas sobre esta teoría en próximas entradas.

Pd: Por cierto, para que no os aburráis y por si queréis completar lo que he comentado os dejo bibliografia sobre el tema!