ETIOLOGIA FASCITIS PLANTAR

Hola de nuevo a todos, retomando un poco el tema de la última entrada, nos vamos a centrar ahora en el tema de la Fascitis Plantar, y para ser más exactos, en sus factores etiológicos.

La Fascitis Plantar, es una patología que no la podemos encontrar tanto en pies con mucha o poca pronación, con mucha o poca supinación, con retracción de la musculatura posterior de la pierna, pacientes deportistas, no deportistas, jóvenes, mayores, etc..

Es una patología con múltiples tipos de etiológicas biomecánicas, y por lo tanto, muy difícil de clasificar, y ahí creo que también reside en parte la dificultad que tiene para su tratamiento, que es saber cuál es su factor etiológico principal, además del estado de degeneración y lesión en el que se encuentre la Fascia.

Yo insisto mucho en que la anamnesis en una exploración biomecánica, es súper importante, y a veces, por las prisas o por querer hacer un montón de test y pruebas, la realizamos un poco rápido, y pienso que con una buena anamnesis, tenemos el 80% de nuestro diagnostico hecho y más cuando tenemos a un paciente con Fascitis Plantar.

A continuación, os dejo una imagen (IMAGEN 1), que pongo mucho en mis clases para recalcar la importancia de un buen interrogatorio a nuestro paciente, estas preguntas, están mas enfocadas a pacientes deportistas, pero para la Fascitis Plantar, nos pueden ser también de gran utilidad, y comento esto, porque muchas veces obviamos que esta patología tiene un montón de factores etiológicos extrínsecos al paciente y no biomecánicos.

IMAGEN 1

Todos estos factores etiológicos extrínsecos o no biomecánicos (IMAGEN 2), son de vital importancia y causantes de muchas fascitis como:

- OBESIDAD: Todos sabemos que el exceso de peso puede producir Fascitis, pero más que eso, es si ese peso de mas lo hemos cogido en poco tiempo. Al producirse ese aumento de peso tan rápido, la fascia no ha sido capaz de adaptarse a ese aumento de carga y se produce la lesión y el dolor.

- BIPEDESTACION PROLONGADA/AUMENTO DE SOLICITACION DEL PIE: Al estar muchas horas de pie, sobre todo si antes no lo estaba tanto por otro tipo de trabajo que realizaba por, poner un ejemplo,  la fascia tiene que trabajar mucho mas, de ahí, la importancia de un buen interrogatorio preguntándole esto al paciente, ya que nuestro tipo de plantilla que le vallamos a prescribir, puede cambiar para adaptarse mejor a todas las horas que tiene que estar de pie nuestro paciente.

- CAMBIO DE CALZADO: Un ejemplo muy similar al anterior, el paciente pasar de un zapato con mas talón y mas amortiguador, pasar a un zapato más bajo y duro, la fascia se resiente y le cuesta a veces, adaptarse. La bipedestación prolongada y el cambio de calzado suelen ir muchas veces unidos como factor etiológico.

- SUPERFICIES DE ENTRENAMIENTO: Esto es súper importante en el deporte, ya que a veces, por cambios de superficie en el entrenamiento, se pasa de un terreno más blando a uno más duro y la fascia se resiente porque necesita un tiempo de adaptación a la nueva superficie.

Esto ocurre mucho en futbolistas, que están acostumbrados a jugar en buenos campos de césped natural y pasan a jugar en césped no tan bueno o a césped artificial, que es más duro. Y también en corredores que pasan de la tierra al asfalto, por el mismo motivo.

IMAGEN 2

Estos son solo algunos ejemplos explicados de los que aparecen en la tabla anterior, por eso la entrada de hoy, es para remarcar la importancia de una buena anamnesis e interrogatorio a nuestro paciente y para ver la importancia que tiene esto en la Fascitis Plantar que es una patología con multitud de factores etiológicos.

ESPOLON- FASCITIS

El Espolón Calcáneo es una exostosis del tubérculo medial del calcáneo a nivel subcalcáneo, la cual tiene una incidencia en consulta del 19% y  suele estar asociado a Bursitis subcalcánea y Fascitis Plantar en muchos casos.

Aproximadamente un 50% de los casos diagnosticados de fascitis plantar se acompañan de espolón calcáneo, otros estudios sostienen que el espolón se presenta en el 25% de los casos de fascitis. El espolón se presenta aisladamente (sin fascitis plantar) en un 19% de pacientes.

González Ubeda, R., Salcini Macías, J.L., López del Amo Lorente, A., Páez Moguer, J., Salcini Márquez, F.J.,; Pérez Conde, F.J., Aranda Bolívar, Y.; Uso de férulas nocturnas en el tratamiento de la fasciosis plantar y tendinopatía aquilea. Podología clínica 2011; 12(1): 14-18

 El espolón calcáneo es un hallazgo radiológico, que muchas veces es casual y no genera sintomatología dolorosa en la gran mayoría de los casos, por eso hay veces que encontramos casualmente en Rx un espolón muy grande asintomático. El dolor suele estar producido por la propia lesión de las fibras de la fascia en su origen (es un territorio muy inervado) o como mucho por la presencia de una bursitis subcalcánea.

   Las altas tensiones mantenidas en el tiempo en la fascia, pueden generar cuadros de periostitis que pueden ir microtraumatizando y levantando la inserción de la fascia. Los procesos repetidos de periostitis/curación, dan como resultado una osificación progresiva de la inserción de la fascia. Esto explica que el espolón calcáneo (cuando está asociado a la fascitis) crece paralelo al suelo y siguiendo el trayecto de la fascia, pero hay que recordar, que el origen de la fascia es plantar a la localización del espolón calcáneo, el cual se localiza en el origen del flexor corto de los dedos, abd del 1º y 5º dedo. (IMAGEN 1)

Con todos estos datos, hay que realizar un buen diagnostico diferencial ayudándonos de las pruebas de imagen con los Rx y la ecografía.

IMAGEN 1

Clínica Espolón Calcáneo

 La clínica dolorosa del Espolón Calcáneo suele estar producido por la propia lesión de las fibras de la fascia en su origen (es un territorio muy inervado) o como mucho por la presencia de una bursitis subcalcánea.

La palpación de puntos dolorosos esta principalmente en la zona del tubérculo medial del calcáneo, en casos en los cuales también este asociado a fascitis plantar, en el recorrido de la fascia y si coexiste con estadios avanzados e inflamación, en la zona medial del calcáneo.

Como enfoque de tratamiento conservador del Espolón

-          Descargar y amortiguar zona plantar talón. (taloneras, ortesis con poron, etc)

-          Los AINES, reposo y vendajes (funcional y neuromuscular), funcionan bien en estadios iniciales o a la espera de tratamiento ortesico.

-          Valorar las características del calzado y el tipo de amortiguación de la suela 

Y para concluir, os dejo información sobre el curso que vamos a impartir en Murcia el sábado 12 de marzo,

sobre Modificación de positivos y adaptación de ortesis plantares,, el cual, en la anterior entrada os puse el programa e información sobre el mismo.

                                                                                                                                                                         

Un saludo

REGRESO DE VACACIONES. FASCITIS PLANTAR. INQUISIDOR PODOLOGICO

Después de un largo descanso con el blog, ya es hora de ir animando este un poquito y retomar la actividad de antes, porque esto es como todo en la vida, cuando menos haces menos quieres hacer, en este caso cuanto menos escribes menos ganas tienes y viceversa.


Antes de irme de vacaciones de verano en la consulta, acudieron dos pacientes con casos muy similares, los dos presentaban una fascitis plantar aguda (con 1 semana de evolución), de forma unilateral y pasaban por su trabajo muchas horas de pie.

Tras la exploración biomecánica, los dos pacientes presentaban exceso de pronación de ASA y les tome el molde para realizarles sus correspondientes ortesis plantares, en estos dos casos concretos, entregárselas lo antes posible ya que me cogía vacaciones y porque los pacientes por el trabajo que tienen les molestaba muchísimo, sobre todo al final de la jornada, y palabras textuales de los dos: “por favor, quítame el dolor lo antes posible que me duele mucho y tengo miedo de tener que cogerme la baja por si me despiden”… hasta ese punto hemos llegado…

En estos casos de fascitis tan agudos, en la mayoría de los casos con medidas antiinflamatorias y un vendaje es suficiente, pero si existe un factor biomecánico causal, como en estos casos era la hiperpronación de ASA que presentaban, como protocolo le recomiendo al paciente la utilización de una ortesis plantar, para prevenir que en un futuro vuelvan a aparecer molestias en la zona y a eliminar el dolor si con las medidas antiinflamatorias no se ha eliminado.
A estos pacientes les paute como tratamiento mientras que les realizaba su plantilla:

- Ibuprofeno 1 cada 8 horas.

- Aplicación de hielo en la zona.

- Vendaje neuromuscular para la fascitis plantar (FIGURA 1)

FIGURA 1 (biolaster.com)

A la semana, cuando vinieron a recoger sus plantillas, a los dos les había disminuido muchísimo la sintomatología dolorosa y tras la utilización de las plantillas durante un mes, en la primera revisión, me comentaron que ya no les molesta la fascia absolutamente nada.


Os comento estos casos como ejemplo, para que veamos que tenemos más arsenal terapéutico que las plantillas y que en muchas patologías, las terapias físicas y antiinflamatorias nos son de gran ayuda. Yo siempre que están indicadas las utilizo como tratamiento coadyuvante mientras que le realizo la ortesis plantar al paciente y dependiendo el grado y evolución de la lesión también, lo derivo a un fisioterapeuta para ir disminuyendo el dolor e inflamación.

Sobre esto, ya realice una entrada anterior mostrando y explicando algunas medidas físicas que podemos utilizar.

También me ha llamado la atención después de mi descanso cibernético, que el blog del inquisidor podológico ha sido borrado. No se cuales habrán sido sus motivos, pero lo “echare algo en falta”, porque en ese blog se decían en muchos casos verdades como puños sobre nuestra profesión. Pero el gran problema eran los comentarios anónimos que se vertían en él y desde mi punto de vista, la forma que tenia de hacer su crítica, ya que a veces se pasaba un poco, porque como dice mi padre: “hay muchas formas de mandar a uno a la mierda”.

10 FUNCIONES DE LA FASCIA PLANTAR

Hace algunas entradas ya, os comente mis experiencias sobre el Seminario de Patología del Pie celebrado en Zaragoza y os hable sobre los puntos más importantes explicados de alguna de las charlas.


De las conferencias, no os hable de ninguna del podiatra Kevin Kirby, ya que prefería comentarlas en otra ocasión, por eso en esta entrada me gustaría hablaros de una ponencia que el dio titulada: “Función Biomecánica de la Fascia Plantar” , en la cual realizo especial hincapié en la importancia de la fascia plantar y en estas 10 funciones tan importantes que realiza:

(Imagen de websaludable.com)

1. Mantiene el ALI.

2. Produce una resupinación del ASA en la fase propulsiva de la marcha a través del mecanismo de Windlass.

3. Ayuda a la musculatura del compartimento posterior a limitar el movimiento de pronación del ASA, decelarando la pronación en fase de apoyo de la marcha y acelerándola en la fase de despegue.

4. La fascia ayuda a la músculos intrínsecos plantares del pie(flexor corto de los dedos, Aductor y Abductor del primer dedo y cuadrado plantar) a prevenir un aplanamiento del ALI.

5. Reduce las fuerzas tensiles de los ligamentos plantares del tarso medio.

6. Previene las fuerzas de compresión dorsal en el mediopié, en concreto en las articulaciones del dorso del pie.

7. Previene un exceso de flexión dorsal de los metatarsianos, ya que esto puede producir metatarsalgia, fracturas de stress en los metatarsianos y compresión en las articulaciones metatarsofalangicas.
8. Favorece a la realización del mecanismo de Windlass invertido, manteniendo en flexión plantar a los dedos para mantenerlos en contacto con en el suelo.

9. Reduce las fuerzas reactivas del suelo (FRS) en las cabezas metatarsales durante la fase de apoyo medio y propulsión de la marcha. Si los dedos apoyan bien en el suelo, por lo comentado en el punto 8, se reparten así mejor las cargas habiendo menos FRS en las cabezas metatarsales.

10. Ayuda a absorber y relajar la energía elástica de deformación que se produce en la carrera y el salto, ya que la fascia produce al ser un tejido elástico, una liberación de energía elástica de tensión (absorción-liberación de energía).


Bueno, espero que os resulte interesante esta nueva entrada y los que no hayáis votado en la encuesta todavía estáis a tiempo, pero quedan ya pocos días.

Un saludo.

¿ FASCITIS o FASCIOSIS ?

Hola de nuevo a todos!

Todos tenemos el concepto, que cuando un paciente tiene dolor en la fascia es porque tiene una “fascitis” o que si tiene dolor en un tendón, tiene una “tendinitis”, refiriéndonos con la terminación “-itis” a inflamación. ¿Pero realmente existe inflación?, ¿el dolor que presenta es porque la fascia esta solo inflamada?.

Para intentar responder a estas preguntas, os pongo el enlace del foro Podiatry Arena (www.podiatry-arena.com)en el cual en un post, hacen referencia el concepto de ¿Fascitis o Fasciosis? y así de paso, daros a conocer este gran foro de Podología para los que no lo conocían y animaros a leerlo, expresar vuestras dudas y comentar vuestras aportaciones.

El estudio al cual se hace referencia es el de Lemont y cols. (Lemont H, Ammirati KM, Usen N.J. Plantar Fasciitis A Degenerative Process (Fasciosis) Without Inflammation. Am Podiatr Med Assoc 93(3): 234-237, 2003).

 Resumen:
Los autores revisaron histológicamente 50 casos de cirugía de espolón calcáneo con fascitis plantar crónica. Los hallazgos incluyen la degeneración moxoide con fragmentación y degeneración de la fascia plantar y éxtasis vascular en la medula ósea. Los hallazgos histológicos se presentar para apoyar la tesis de la “fascitis plantar” es una fasciosis degenerativa sin inflamación, no un fascitis. Estos hallazgos sugieren que los regímenes de tratamiento, talos como inyecciones seriadas de corticoides en la fascia plantar deben ser reevaluados en ausencia de inflamación y a la luz de su potencial para inducir a la ruptura de la fascia plantar.

Referente a este estudio y a los comentarios del Podiatry-Arena, me gustaría dar mi humilde opinión. Estoy de acuerdo referente a que existe cierto grado de degeneración de la fascia plantar en un proceso de fascitis, pero no estoy totalmente de acuerdo con que no exista inflamación. Creo que en una fascitis plantar coexisten los dos procesos, inflamación y degeneración primero empezando por inflamación... para luego degenerarse, aunque es difícil saber cuál es el primero.

Sobre el tema de la inflación, os pongo tal cual, un comentario que realizo Javier Pascual en el foro, ya que, yo no lo podría explicar mejor y en el cual coincido totalmente:

“En mi opinión la inflamación no es la principal etiología de la fascitis plantar, la inflamación es el resultado de un estrés mecánico crónico con lesión tisular que se produce en el componente central de la aponeurosis plantar durante situaciones de carga (fasciosis). Ciertamente existe un componente inflamatorio en la fascitis plantar que posiblemente no sea en las fibras de colágeno de la fascia, sino en los tejidos adyacentes a la fascia.”

 En el estudio se comenta, que los hallazgos histopatológicos más evidentes encontrados en la fascitis plantar crónica son alteración del tamaño y forma de las mitocondrias, presentando signos de hipoxia, cambios degenerativos, alteración de los puentes de enlace dando lugar a haces desordenados en vez de fibras de colágeno bien orientadas en paralelo siguiendo las líneas de tensión, necrosis focal y calcificaciones en la transición hueso-entesis.

Estos cambios en la matriz extracelular son compatibles con un proceso de cicatrización presente en la fascia plantar en degeneración, aunque con remodelado incompleto. La evidencia sustenta la hipótesis de que micro lesiones acumuladas producen un deterioro gradual en la calidad de la matriz extracelular, presentando esta, una transformación paulatina de fibrillas de colágeno tipo I a colágeno tipo II y III, las cuales tienen una organización al azar. Por eso, después de la respuesta inflamatoria, en la fase de remodelación, se lleva a cabo una reorganización de las fibras de colágeno que constituirá el tejido cicatrizal.

De ahí que como factores que favorecen la degeneración (fasciosis) presentando un aumento de la tensión, las fibras de colágeno se disponen en paralelo siguiendo los vectores de las fuerzas de tracción. Factores como el sobreuso, los microtraumatismos, tensiones excesivas en el tejido lesionado, son los que alteran la curación de la fascia plantar, de este modo nos encontrámos pacientes con mucho tiempo de evolución en los cuales los tratamientos ortopodológicos y antiinflamatorios ya no son tan efectivos.

¿Qué opinión os da lo comentado?, un saludo.