SINDROME DE PREDISLOCACION (parte 2): ETIOLOGIA Y TRATAMIENTO

Continuando con la entrada anterior y para finalizar de hablar sobre el Síndrome de Predislocación (SDPD) hablaremos en esta entrada como ya os comente sobre la etiología y el tratamiento.


ETIOLOGIA

Etiológicamente, el hallux valgus, la insuficiencia del primer radio y un segundo metatarsiano excesivamente largo pueden contribuir a este problema, pero no necesariamente siendo los precursores de la deformidad .Otros factores etiológicos de esta entidad clínica incluye enfermedades articulares de tipo inflamatorio, alteraciones del tejido conectivo y diversas causas no específicas de sinovitis.

Estos factores se han identificado como causantes de distensión capsular y de atenuación o ruptura del plato glenoideo. La presencia de estos factores se asocia a un aumento de presión plantar de las articulaciones metatarsofalángicas menores, especialmente en la segunda Y durante la fase propulsiva de la marcha.

Los factores desencadenantes del SDPD, pueden ser el uso continuado de calzado de tacon alto y de calzado con suela muy fina, lo que ocasiona un aumento de impacto en la zona metatarsal. Y como diagnostico diferencial, tenemos que prestar especial atención y tener en cuenta a las posibles fractura de stress, deformidad de dedo en garra, artritis reumatoide, enfermedad de Freiberg, sinovitis o neuroma, por comentar algunas.


TRATAMIENTO

Sobre este apartado, existe una amplia batería y opciones de tratamientos. Para os sirva como referencia, os dejo esta tabla (Tabla 1), modificada del articulo: (Pascual Gutiérrez R, Arnao Rodríguez MC, Chinchilla Villaescusa P, López Ros P, García Campos J. Criterios de selección del tratamiento del síndrome de predislocación. Rehabilitación (Madrid).2010; 44(4):364–370).

En la cual se explica brevemente y de forma esquemática los criterios de selección y los distintos tratamientos según el grado o estadio de evolución del SDPD.

TABLA 1

También, he encontrado en la red un poster que me ha parecido interesante, el cual, explica un algoritmo terapéutico para el tratamiento de esta patología.
 

Para el tratamiento del SDPD, si el paciente se encuentra en el Estadio I o en una fase muy inicial, la cual solo le lleva molestado unos días, le suelo colocar un vendaje en corbata o le realizo una silicona en omega, cambio de calzado, si este no es el adecuado y medidas antiinflamatorias: aplicación de hielo en la zona o baños de contraste.

Vista plantar del vendaje en corbata

Visión dorsal

Si el dolor persiste o es un paciente que acude con una evolución de varios meses o se encuentra en un Estadio II, le suelo realizar una ortesis plantar, en la cual si no hay sublubluxación clara del dedo le coloco una descarga selectiva de los metatarsianos centrales, vendaje en corbata y medidas antiinflamatorias, esta vez con AINES, hasta que le entregue la plantilla.





En cambio, si existe subluxación clara de la articulación y el test de Kellikian es positivo produciéndose una corrección de la deformidad, le coloco una ortesis con una pieza retrocapital o almendra de descarga. De esta forma descargo los metatarsianos y corrijo la deformidad existente, además de ponerle el vendaje en corbata y medidas antiinflamatorias, esta vez con AINES, hasta que le entregue la plantilla.

Además en estos casos, si con la pieza retrocapital la deformidad no se corrige del todo, pero el dedo tiene más margen de maniobra, les coloco una silicona en forma de omega para terminar de bajar el dedo, pero comento, que esto en todos los casos no es posible.


También existen casos, pero menos frecuentes y sobre todo en gente mayor, en los cuales la cabeza metatarsal no molesta y lo que solo duele es la placa plantar y la articulación a nivel dorsal por la subluxación de la misma. Por eso, en este tipo de pacientes la subluxación es reductible y flexible, con colocar una silicona en forma de omega es suficiente para mejorar la sintomatología.


Para concluir, os dejo algo de bibliografia, por si queréis indagar más en el tema y animaros a participar con vuestros comentarios, aportaciones y compartiendo los tratamientos que soléis utilizar para esta patología, ya que yo solo he explicado algunos de los muchos que se pueden utilizar y el ejemplo de un algoritmo terapéutico como guía de tratamiento.

SINDROME DE PREDISLOCACION (parte 1): CLINICA, CLASIFICACION Y TEST CLINICOS.

El Sindrome de Predislocación (SDPD) es una patología muy común en consulta, se ha escrito y publicado últimamente mucho sobre este síndrome y para no hacer una entrada demasiado cargada de información y que se haga soporífera, voy a realizar dos entradas sobre el tema. La primera sobre la clínica, clasificación y test clínicos, y la segunda sobre la etiología y tratamiento.
Esta patología, se describe como un proceso de subluxación progresivo y doloroso de las articulaciones metatarsofalángicas menores, siendo más común en el segundo metatarsiano, que ocurre como resultado del debilitamiento de las estructuras periarticulares que estabilizan las articulaciones metatarsofalangicas, especialmente el planto glenoideo.

Los primeros en acuñar el nombre de síndrome de predislocación, como un síndrome tal, fueron Yu y Judge en el año 2002, Yu, G.V.; Judege, M.S.; Hudson, J.R.; Seidelmann, F.E. Predislocation Syndrome.Progressive Subluxation/Dislocation of the Lesser Metatarsophalangeal Joint. J Am Podiatr Med Assoc 92(4): 182-199, 2002 para referirse al proceso de inflamación aguda, subaguda o crónica de las articulaciones metatarsofalangicas menores.

Este síndrome también se denomina y lo podemos encontrar en la bibliografía como:

- Dislocación crónica de la articulación de los metatarsianos menores.

- Síndrome del dedo flotante.

- Síndrome de inestabilidad de la articulación metatarsofalángica menor.

- Dislocación/subluxación de la articulación metatarsofalángica del segundo dedo.

- Inestabilidad de la segunda articulación metatarsofalángica.

En sus estadios iniciales, el síndrome de predislocación puede describirse como un proceso de sinovitis o capsulitas monoarticular. La inflamación articular persistente en el tiempo puede resultar en una elongación y/o atenuación de pérdida de unión de las estructuras capsulares, ligamentos colaterales y plato glenoideo. La perdida de función de uno o varios de estos elementos periarticulares precipita la deformidad digital del dedo.

El proceso de subluxación/dislocación puede ser progresivamente lento o rápido. Asimismo, puede producirse una desviación medial o menos comúnmente, lateral de los dedos que acompaña a una migración dorsal de la falange proximal. Puede encontrarse un dedo en martillo asociado con el desorden, pero habitualmente no es un componente prematuro o significativo.



CLASIFICACION

Como clasificación clínica podemos englobar la evolución en tres estadios, que se correlacionan los signos y síntomas con el grado de alteración patológica, los cuales fueron descritos por Yu y Judge. Para resumirlo y tener una mejor compresión, en la siguiente tabla, la cual la he sacado y ligeramente modificado del artículo: (Pascual Gutiérrez R, Arnao Rodríguez MC, Chinchilla Villaescusa P, López Ros P, García Campos J. Criterios de selección del tratamiento del síndrome de predislocación. Rehabilitación (Madrid).2010; 44(4):364–370), ya que me ha gustado mucho y viene muy bien explicado.

A continuación, os pongo una serie de imágenes de los distintos estadios del Sindrome de predislocacion del compañero Dionisio Martos, para ser más concretos de este artículo: Martos Medina, D. Síndrome de predislocación del plato flexor en los metatarsianos menores. Revista Española de Podología 2004; XV (6): 282-288.
  

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

TEST CLINICOS

Como principales pruebas clínicas para realizar el diagnostico y valorar el grado de evolución del SDPD, tenemos principalmente el test de Lachman y el test de Kellikian.

El test de Lachman o prueba de estrés vertical, se realiza inmovilizando la cabeza metatarsal con la mano pasiva y con la otra mano, la activa, se sujeta la fase de la falange proximal y se intenta elevar sobre la cabeza metatarsal. Si existe un desplazamiento igual o superior a 2mm, se considera esta prueba positiva y esto sugiere que puede existir una rotura del plato plantar o plato glenoideo. Este test sirve para valorar el grado de subluxación o luxación de la articulación metatarsofalángica, la estabilidad de la misma y como se ha comentado, el estado de la placa plantar.

TEST DE LACHMAN

En el test de Kellikian, o también denominado mecanismo de Windlass invertido, se realiza un movimiento en flexión dorsal en la zona retrocapital de los metatarsianos centrales simulando la carga. Si al realizar este movimiento, los dedos se estiran y se corrige la garra digital, significa que la garra digital es flexible y reductible, por tanto el test sería negativo. En cambio, si al realizarlo los dedos no se estiran y no se corrige la garra digital, este test sera positivo.


La extensión de los dedos se produce porque al realizar este movimiento en la zona retrocapital, se produce una tensión de la fascia plantar la cual se inserta en su parte más distal en la placa plantar.

Este test también se utiliza en la cirugía de los radios medios, el cual se realiza intraoperatorio, para valorar si la técnica quirúrgica realizada corrige la deformidad digital, y en caso de dar negativo el test, poder realizar otras técnicas adicionales para terminar de corregir la deformidad.

Para finalizar y como resumen de los test clínicos que he comentado y que son los que yo suelo realizar en consulta, os pongo dos pequeños videos.

En el primero, realizo a una paciente: la palpación de puntos dolorosos de la placa plantar o plato glenoideo, el test de Lachman y la palpación de de puntos dolorosos de la parte dorsal de la articulación metatarsofalángica, por este orden.

Y en el segundo, realizo: El test de Kellikian y valoración la movilidad, flexibilidad y reductibilidad de la garra digital del dedo.

Espero que terminéis bien la semana y que os haya resultado grafica esta entrada. Continuaremos hablando del SDPD en la siguiente la próxima semana.