TEST DEL PRIMER METATARSIANO PARA DIAGNOSTICO LESION DEL TIBIAL POSTERIOR

(Hintermann B, Gächter A. The First Metatarsal Rise Sing: A Simple, Sensitive Sing of Tibialis Posterior Tendon Dysfunction.
Foot & Ankle International/Vol. 17, No. 4/1996)

Hola a todos, en primer lugar, me gustaría pedir de nuevos disculpas por la errata en la anterior entrada sobre el Gait Plate, (a saber en que estaba pensando..) y por la confusión provocada en los comentarios. El fallo que cometí ya ha sido subsanado y cambiado. También aprovecho para dar las gracias a los lectores del blog por sus comentarios de rectificación y por las referencias bibliográficas que adjuntaron.


Revisando un poco las entradas de los últimos dos meses, me he dado cuenta que casi todas han sido sobre ortopodologia. Por eso, esta entrada la voy a realizar sobre un test clínico de gran utilidad para el diagnostico de lesión del tendón del Tibial Posterior. Este test se denomina First Metatarsal ó Test del primer metatarsiano en español, y fue descrito por Hintermann (Hintermann B, Gächter A. The First Metatarsal Rise Sing: A Simple, Sensitive Sing of Tibialis Posterior Tendon Dysfunction. Foot & Ankle International/Vol. 17, No. 4/1996)

Es una prueba muy fácil de realizar, la cual consiste como aparece en el primer dibujo, en realizar supinación del pie y comprobar si el primer radio se dorsiflexiona o se queda fijo en el suelo. Si el primer radio se dorsiflexiona, el test es positivo y concuerda con una lesión del tendón del tibial posterior, compatible con tendinosis, tendinitos o disfunción del mismo.

Podemos observar como al realizar rotacion externa y forzar un
moviemiento de supinación como el 1º radio se dorsiflexiona



De esta forma tambien se puede realizar y tambien se observa en
el mismo paciente la dorsiflexion del 1º radio


Esto se produce porque, si el tibial posterior está dañado, presenta una pequeña elongación causada por un stress de los  tejido, como ya comente en la entrada de Teoria de Stress de Tejidos, siendo incapaz de esta manera, de mantener y estabilizar el primer radio en el suelo cuando se produce inversión del pie.



Grafica que explica el distinto grado de deformidad por traccion de los tejidos
(Angulo Carrere MT. Reduca. Serie Biomecánica clínica . Biomecánica de los tendones. 2 (3): 1-13, 2010)

Las conclusiones del estudio, muestran que es una prueba muy fiable, sobre todo si la comparamos con otros test para el diagnostico de lesión del tibial posterior, como aparece a continuación sobre los sujetos a estudio:

- Too many toes: el 20% de los casos fueron - cuando Test Primer Metarsiano fue +

- Heel Rise Test: el 35% de los casos fueron - cuando Test Primer Metarsiano fue +

- La RM: el 50% de los casos fueron - cuando Test Primer Metarsiano fue +

Y otro punto importante, es que el test ya es positivo en el estadio II de disfunción del tibial posterior, según el estudio de Bulman y cols. (BLUMAN EM, TITLE CI, MYERSON MS: Posterior tibial tendon rupture: a refined classification system. Foot Ankle Clin 12: 233, 2007). Con los resultados del estudio de Hintermann, y la comparación con otras pruebas clínicas, nos debe de hacer reflexionar sobra la fiabilidad de las mimas y si realmente son de utilidad para el diagnostico de lesión del tibial posterior, ya que es un importante motivo de consulta a nivel de exploración y biomecánica.

Y para terminar esta entrada, os adjunto el programa definitivo de otro curso, esta vez el del II Symposim Internacional de Biomecánica y Podología Deportiva.

“GAIT PLATE”. TRATAMIENTO METATARSO ADUCTO

Hola a todos. El otro día acudió a consulta un paciente de 32 años de edad deportista que presenta dolor en lado lateral de la rodilla izquierda con 1 año de evolución. A la exploración se observa un pie con exceso de supinación y una dismetría de 5 mm mas bajo el miembro inferior izquierdo que el derecho, además en la marcha se observa una ligera aducción y la posición del pie en descarga también está ligeramente aducida de carácter semiflexible. Por lo tanto sospechamos que presenta una distensión del ligamento lateral externo de la rodilla izquierda causado por la dismetría y por el exceso de supinación.

El tratamiento ortopodológico pautado es una ortesis de polipropileno de 2mm con recrecido del ALI (en este caso chafamos un poquito el ALI de la espuma fenolica al tomarle el molde al paciente), para así no limitarle en la carrera los momentos pronadores, una talonera corta de 5mm en el pie izquierdo y un Gait Plate para el metataro aducto.

De esta manera, aprovechando el caso de esta paciente, al cual le realizamos un Gait Plate, vamos a comentar un poco sus indicaciones y forma de fabricación.
El Gait Plate es una alargo que abarca retrocapital hasta 4º y 5º dedo, se realiza con materiales de alto grado de control funcional como fibra de carbono, polipropileno, subortholen y en algunos casos también con resina, si la reforzamos bien. La función de este alargo es modificar el ángulo de la marcha alterando el mecanismo de propulsión. Esto lo que produce es abrir el ángulo de la marcha. Su función es parecida a la de las cuñas pronadoras de antepié y está indicado en metatarso aducto de carácter leve, flexible o semiflexible y torsiones tibiales interna no muy acusadas. Cumpliendo estas características se puede utilizar tanto en niños como en adultos, asociado a otros tipos de correcciones como Medial Heel Skive, etc..

Realización de la ortesis paso a paso……

Diseño en el molde del alargo del "Gait Plate"

Patron con el diseño

Patron del polipropileno de 2mm

Polipropileno termoconformado

Pulido

Vision medial ortesis





Ortesis acabada con elemento estabilizador de retropié


 Para finalizar y cambiando un poco de tema, informo para el que esté interesado, que  el Curso de Perfeccionamiento en Exploración y Técnicas Instrumentales de Análisis de Movimientos Humanos en Podología. 2º Ed, tiene nuevas fechas.

HALLUX LIMITUS FUNCIONAL Y KINETIC WEDGE

Ahora que está empezando a aparecer el calor, la gente acude mas a la consulta para “hacerse una limpieza de pies para el verano”, como muchos de ellos comentan, sobre todo ellas. Esto hace que siempre por estas fechas suba algo más el volumen de pacientes para Quiropodia, provocando esto que tenga menos tiempo para escribir en el blog y hacer menos entradas de las que me gustaría. Además este mes está siendo bueno a nivel de exploraciones biomecánicas, sobre todo de deportistas, de las cuales en otra entrada os comentare alguno de los casos más significantes.
Como dice el titulo de la entrada, me gustaría hablaros del Hallux limitus funcional, descrito por Dr. Dananberg, y que se define como una limitación de la flexión dorsal de la primera articulación metatarsofalángica durante la fase propulsiva de la marcha, sin que exista una limitación en condiciones sin carga. Los valores de referencia serán más de 65º en descarga, pero menos de 12º en carga.
(Dananberg HJ. Functional hallux limitus and its relationship to gait efficiency. J Am Podiatr Med Assoc 1986; 76(11):648-69.).

Para el tratamiento del Hallux Limitus Funcional tenemos que marcarnos dos objetivos de tratamiento:

1º Controlar el exceso de pronación que tenga el paciente, ya sea tomando el molde en corrección, con cuñas supinadoras de retropié, con un Medial Heel Skive, etc.. Ya que hay una gran relación entre el exceso de pronación del ASA y el Hallux Limitus Funcional (Munteanu SE, Bassed AD. Effect of foot posture and inverted foot orthoses on hallux dorsiflexion. JAPMA. 2006; 96(1):32‐37.) y varios estudios concluyen que contralando el exceso de pronación se ganan grados de flexión dorsal del Hallux. (Smith C, Spooner SK, Fletton JA. The effect of 5‐degree valgus and varus rearfoot wedging on peak hallux dorsiflesion during gait. JAPMA. 2004; 94(6): 558‐564.)

2º Aumentar los grados de flexión dorsal de la primera articulación metatarsofalángica.

Para cumplir este objetivo tenemos el “Kinetic Wedge”, descrito por Dananberg (Dananberg HJ. The Kinetic Wedge. J Am Podiatr Med Assoc 1988 78: 98a-99a), que no es más que una cuña pronadora de antepié asociada a un material de amortiguación en la cabeza del primer metatarsiano.
El objetivo del Kinetic Wedge, es favorecer el mecanismo de Windlass y aumentar así los grados de flexión dorsal de la primera articulación metatarsofalángica.

Cuando tengo en consulta un paciente con Hallux Limitus Funcional y quiero comprobar de alguna forma, si con el Kinetic Wedge y controlando la hiperpronación voy a aumentar el rango de flexión dorsal del hallux. Lo que realizo es una simulación de una cuña pronadora de antepié y una cuña supinadora de retropié con unas cartas, como se pueden ver en las siguientes imágenes realizadas a mi compañera de la consulta. Esto también lo podéis realizar con palmillas de EVA duro con trozos de fieltro, en vez de con cartas.

Flexión dorsal del hallux en carga

Flexión dorsal con simulación de cuña supinadora de retropié.
Ya se aprecia aumento de flexión dorsal

Colocación de cuña pronadora de antepié



Aumento de flexión dorsal con la cuña pronadora de antepié,
ya que favorece el Mecanismo de Windlass

Simulación de las dos cuñas a nivel de antepié y retropié
y el aumento del grado de flexión dorsal.





Y para la realización del Kinetic Wedge:

Cuña pronadora de antepié

Colocación de la cuña pronadora con maxima altura
en 5º metatarsiano y muriendo a 0 en 2º meta

Cuña pronadora + poron en la cabeza de primer metatarsiano

Por último, si el tratamiento es para un Hallux Limitus Funcional doloroso, podemos realizar una expansión de EVA de dureza media (35º -45º Shore) de 2º a 5º metatarsiano de 3mm de grosor para conseguir de esta forma descargar la 1º articulación metatarsofalangica y disminuir las fuerzas reactivas del suelo en esta zona en la fase propulsiva de la marcha.

“FUSION TEST”. FUSIONADO O AÑADIDOS DE POLIPROPILENO

Hola de nuevo despues de este pequeño descanso vacacional en el blog.

Esta va a ser la última entrada que cierre el tema del polipropileno, ya que os hable del termoconformado, de los recrecidos que se podían hacer en el molde para adaptar mejor este material y ya por último, en esta entrada, terminar de hablar del “Fusion Test” o de añadidos y fusionados con el polipropileno.

Sobre el fusionado del polipropileno ya os comente algo en esta entrada, pero me gustaría comentaros otras aplicaciones que tiene.

Esta caso es de un chico de 18 años de edad que viene a consulta con dolor en la fascia plantar, en los peroneos y en las cabezas de 3º a 5º metatarsiano, y presenta este pie tan excesivamente supinado, en el cual, si os fijais, en bipedestación no apoya el 1º y 2º dedo por el exceso de supinación. Si no recuerdo mal eran unos 10º de varo de retropié.

Para este caso, decimos realizarle unas ortesis plantares de polipropileno de 3 mm con un recrecido del ALI, un Lateral Heel Skive y un refuerzo en todo la columna externa con fusionado de polipropileno, ya que con un pie tan varizado necesita un refuerzo extra en toda la columna externa para intentar contener ese exceso de supinación.

Recrecido del ALI y Lateral Heel Skive

Troquelado del polipropileno antes de meter al horno con refuerzo
en la columna externa y elemento estabilizador de retropié

Vacio en el vacum

Vista lateral de la ortesis

Vision posterior

Vision medial

También podemos realizar un refuerzo en toda la columna interna si nuestro paciente tiene grandes momentos pronadores y a eso le sumamos sobrepeso, para que asi, no colapse la ortesis tan rápidamente.

Troquelado del polipropileno con refuerzo en la columna interna

Fusionado del añadido en la columna interna

Estado final desde una vision lateral medial

Como veis, con esta técnica de fusionado de polipropileno, podemos realizar elementos estabilizadores de retropié, estabilizadores  de retropié + Medial ó Lateral Heel Skive y refuerzos tanto en columna interna como externa, etc…

Estas son dos imágenes de la otesis acaba y adaptadas al paciente de 18 años con 10º de varo que os comentaba antes.

En esta imagen podeis observar como con el recrecido del ALI,
la ortesis no contacta totalmente con el ALI del paciente para no limitar
los poco momentos pronadores que tenga

Para concluir, si es cierto que este tipo de ortesis son un poco más elaboradas de trabajar, sobre todo en el pulido y que hay que tener en cuenta sus indicaciones y contraindicaciones, pero que si se seleccionan bien, son de gran utilidad para determinados tipos de pacientes.


Saludos.